پرش به محتوا
سامانه ثبت نام جهاد دانشگاهی واحد اصفهان
  • خانه
  • پیگیری درخواست
منو
  • خانه
  • پیگیری درخواست
  • بسمه تعالی


    پرسشنامه ی عوامل مرتبط با سرطان پستان - اصفهان - 1400 - گروه کیس


    مجریان طرح

    دکتر ابراهیم عبداله پور

    دکتر شقایق حق جوی جوانمردی


  • اطلاعات عمومی

  • YYYY slash MM slash DD
  • 10-1: لطفا تعداد، تاریخ و سن ازدواج (های) تان را ذکر کنید:

  • 1- فوق لیسانس و بالاتر2- فوق دیپلم و لیسانس3- دبیرستان4- راهنمایی5- ابتدایی6- بی سواد
    پدر
    مادر
  • 1- اصلا2- اندکی3- تاحدودی4- زیاد5- بسیار زیاد6- بخاطر نمی آورم
    14-1: یک سال قبل
    14-2: پنج سال قبل
  • 1- همیشه2- اغلب3- گاهی4- به ندرت5- هرگز6- بخاطر نمی آورم
    15-1: یک سال قبل
    15-2: پنج سال قبل
  • 12345678910بخاطر نمی آورم
    16-1: یک سال قبل
    16-2: پنج سال قبل
  • وضعيت عوامل مرتبط با بارداری و زايمان

  • 0123456 و بیشتر
    پسر
    دختر
  • سابقه مصرف هورمونهای زنانه

  • سابقه ی پزشکی


    56- لطفا مشخص فرمائید که سابقه ی کدام یک از بیماری های زیر را با تشخیص پزشک داشته اید؟ در صورت داشتن هر کدام، سن در زمان تشخیص و علائم کلی آن را ذکر فرمائید.

    در صورت مثبت بودن پاسخ هر کدام از سوالات و برای اطمینان بیشتر، حتما علائم بیماری را از شرکت کننده سوال پرسیده و ثبت کنید

  • 57- آیا تا جایی که شما اطلاع دارید، کسی در خانواده و اقوام شما، به بیماری های زیر مبتلا بوده است؟

  • سابقه اقدامات تشخيصی يا درمانی پستان

  • راستچپ
  • راستچپ
  • راستچپ
  • راستچپ
  • راستچپ
  • راستچپ
  • ... بار در هفته... بار در ماه... بار در سالهرگز
  • ... بار در هفته... بار در ماه... بار در سالهرگز
  • قد و وزن

    67- زمانیکه در هر یک از گروههای سنی ذکر شده ی زیر قرار داشتید، قدتان در مقایسه با دیگر دختران هم سن تان چگونه بود؟

  • 69- زمانیکه در هر یک از گروههای سنی ذکر شده قرار داشتید، وزن تان در مقایسه با دیگر دختران هم سن تان چگونه بود؟

  • 70- در هر یک از سن های زیر، وزن شما چقدر بوده است؟

  • نحوه تکمیل: مثلا 70 کیلوگرم. در صورتی که پاسخگو، اطلاعی نداشت مقدار نمیدانم را وارد نمایید.
  • نحوه تکمیل: مثلا 70 کیلوگرم. در صورتی که پاسخگو، اطلاعی نداشت مقدار نمیدانم را وارد نمایید.
  • نحوه تکمیل: مثلا 70 کیلوگرم. در صورتی که پاسخگو، اطلاعی نداشت مقدار نمیدانم را وارد نمایید.
  • فعالیت بدنی


    74- زمانیکه نوجوان بودید (19 - 13 سالگی)، دفعات فعالیت بدنی شما و مدت زمان آن چقدر بوده است؟ (فعالیت بدنی سبک به فعالیتهایی مثل پیاده روی آرام، حرکات کششی، جارو برقی کردن، یا انجام کارهای سبک در حیاط اشاره دارد. این فعالیتها ضربان قلب را مختصری سریعتر از حالت طبیعی میکنند و باعث مقداری تعریق می شوند. فعالیت بدنی سنگین به فعالیتهایی که نیاز به تلاش بدنی سنگین دارد مثل دویدن، استفاده از تردمیل، و ورزشهایی مثل تنیس، بسکتبال، فوتبال و ... اشاره دارد. در این فعالیتها ضربان قلب، خیلی افزایش می یابد و باعث تعریق سنگین می شوند)

  • چند بار در هفته
  • متوسط مدت زمان فعاليت (دقيقه)
  • چند بار در هفته
  • متوسط مدت زمان فعاليت (دقيقه)
  • 75- از 20 سالگی تا کنون دفعات فعالیت بدنی شما و مدت زمان آن چقدر بوده است؟

  • چند بار در هفته
  • متوسط مدت زمان فعاليت در هر بار (دقيقه)
  • چند بار در هفته
  • متوسط مدت زمان فعاليت در هر بار (دقيقه)
  • فعالیت بدنی در 12 ماه گذشته

    این پرسشنامه در مورد فعالیتهای بدنی شما در 12 ماه گذشته(قبل از تشخیص سرطان پستان شما) است و شامل 1) فعالیتهای شغلی و داوطلبانه، 2) فعالیتهای خانگی، دستی یا تعمیرات و 3) فعالیتهای تفریحی و فراغت است.

    دستورالعمل: نخست، نوع فعالیتهائیکه در طول 12 ماه گذشته در آنها شرکت داشته اید را ثبت کنید . سپس، اینکه شرکت کننده در هر فعالیت چند وقت یکبار، برای چه مدتی و با چه شدتی شرکت میکرده است، را ثبت کنید . ممکن است زمان و شدت فعالیتهای شرکت کننده در طول 12 ماه گذشته تغییر کرده باشد. شرکت کننده را ترغیب کنید تا بیشترین تلاشش را انجام دهد، تا الگوی فعالیتهای معمولی و متوسطش را برآورد کند. ساعتها را دو بار به حساب نیاورید. جمع کل ساعات فعالیتهای شرکت کننده نباید از ساعتهای بیداری آنها بیشتر شود . در صورتیکه کل یک جدول در مورد یک شرکت کننده کاربرد ندارد، لطفا در اولین ستون "کاربرد ندارد" را ذکر کنید. در اینصورت ما خواهیم دانست که شما این صفحه را جا ننداخته اید.

    76 -فعالیتهای شغلی و داوطلبانه


    شدت فعاليتهای بدنی: آن گزینه ای را انتخاب کنید که به بهترین نحو تجربه ی شرکت کننده را توصیف میکند.

    • فعالیتهائی که عمدتا در حالت نشستن انجام میشوند=1
    • فعالیتهائی که عمدتا در حالت ایستاده انجام میشوند، ضربان قلب فرد را افزایش نمیدهند و باعث تعریق نمی شوند =2
    • فعالیتهائی که باعث افزایش اندکی در ضربان قلب فرد شده و باعث مقداری تعریق می شوند=3
    • فعالیتهائی که باعث افزایش قابل توجه در ضربان قلب فرد شده و باعث تعریق سنگین می شوند=4
    1. برای هر شغلی که شرکت کننده (چه در ازاء پول و چه داوطلبانه) در 12 ماه گذشته انجام داده است، یک ردیف جدید را شروع کنید.
    2. جائیکه الگویی تغییر کرده، به عنوان مثال وقتی که فعالیتها، شدت فعالیت، و یا تعداد ماهها، روزها و ساعت های شغل تغییر کرده، با یک ردیف جدید شروع کنید
    3. به یاد داشته باشید که هفته ها و ماههائی را که شرکت کننده در تعطیلات بوده است، کسر کنید.
    4. اگر شرکت کننده در شغل یا فعالیت داوطلبانه ای برای کمتر از یک بار در هفته اشتغال داشته بود، روزها و فاصله ی زمانی مناسب را در ستون "روز در هفته" ثبت کنید. به عنوان مثال: " بازی پینگ پنگ یک روز/ ماه"
  • عنوان شغلفعاليتهای بدنی اصلی - فعالیت اصلی را که در طول 12 ماه گذشته در این شغل انجام میدادید، لیست کنید. به عنوان مثال: نشستن، ایستادن، پیاده روی، حمل بارماه در سالروز در هفتهساعت در روزشدت فعاليت بدنی (1،2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید 
  • 77- پیاده روی، دوچرخه سواری های شما به یا ازمحل کار و فعالیتهای داوطلبانه


    شدت فعاليتهای بدنی: آن گزینه ای را انتخاب کنید که به بهترین نحو تجربه ی شما را توصیف میکند.

    • فعالیتهائی (پیاده روی، دوچرخه سواری و ...) که ضربان قلب شما را افزایش نمیدهند و باعث تعریق نمی شوند =2
    • فعالیتهائی که باعث افزایش اندکی در ضربان قلب فرد شده و باعث مقداری تعریق می شوند=3
    • فعالیتهائی که باعث افزایش قابل توجه در ضربان قلب فرد شده و باعث تعریق سنگین می شوند=4
    1. برای هر شغلی از جدول فعالیتهای شغلی و داوطلبانه (چه پولی چه داوطلبانه) که شامل پیاده رفتن یا دوچرخه سواری به/ از محل کار در 12 ماه گذشته بوده است، ردیف جدیدی شروع کنید
    2. راه رفتن هائی را که بخشی از شغل فرد هستند، لحاظ نکنید (راه رفتن در محل کار باید در جدول فعالیتهای شغلی ثبت شوند).
    3. هر وسیله ی حمل و نقل دیگری را که فرد برای رفتن به سر کار استفاده می کند، مانند اسکیت و ... لحاظ کنید
    4. زمانی را که فرد برای رسیدن به اتوبوس یا ماشین و یا برگشت از آنها صرف میکرده است، لحاظ کنید
    5. زمان را به دقیقه ثبت کنید. (این تنها بخشی است که پاسخ های فرد را به دقیقه می خواهد. در بقیه ی پرسشنامه، به وارد کردن زمان به ساعت ادامه دهید)
    6. اگر این بخش در مورد فرد کاربردی ندارد، لطفا در اولین ردیف "کاربرد ندارد" را بنویسید
  • عنوان شغل شغل و کار داوطلبانه از جدول مربوطهنوع فعاليت رفت و آمد به محل کار یا فعالیتهای داوطلبانه به عنوان مثال: پیاده روی، دوچرخه سواری، اسکیت و ..ماه در سالروز در هفتهدقيقه در روزشدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید 
  • 78- فعالیتهای خانگی، مراقبت از کودک، و انجام امور دستی یا تعمیرات شخصی


    شامل کارهای خانه (به عنوان مثال: آشپزی، تمیزکاری، شستن لباس، اطو، جاروبرقی، خرید مواد غذائی)، مراقبت از کودک (به عنوان مثال: پوشاندن لباس، غذا دادن و بازی با بچه های خودتان)، کارهای حیاط (به عنوان مثال: چمن زدن، برف روبی، شستن ماشین، باغبانی) و انجام امور دستی یا تعمیرات شخصی (به عنوان مثال، انجام نوسازی و تعمیرات خانه یا کلبه) میشود. برای این دسته، فعالیتهائی که به صورت نشسته انجام میشوند را لحاظ نکنید (به عنوان مثال، خیاطی و پرداخت قبوض و فاکتورها.)

    جائی که الگوئی تغییر یافته، (به عنوان مثال وقتی که شدت فعالیت بدنی، یا تعداد ماههای سال، روزها یا ساعات در 12 ماه گذشته تغییر کرده است)، یک ردیف جدید شروع کنید

    فعالیتهای فصلی از قبیل باغبانی، یا برف روبی را جدا از فعالیتهای سالیانه گزارش کنید.

    اگر برای مراقبت از کودک به فرد پرداختی صورت گرفته است، این فعالیت را در جدول فعالیتهای شغلی و داوطلبانه گزارش کنید

    شدت فعاليتهای بدنی: آن گزینه ای را انتخاب کنید که به بهترین نحو تجربه ی فرد را توصیف میکند. فعالیتهائی که عمدتا در حالت نشستن انجام میشوند، ضربان قلب فرد را افزایش نمیدهند و باعث تعریق نمی شوند= 2، فعالیتهائی که باعث افزایش اندکی در ضربان قلب فرد شده و باعث مقداری تعریق می شوند= 3 و فعالیتهائی که باعث افزایش قابل توجه در ضربان قلب فرد شده و باعث تعریق سنگین می شوند = 4 .

  • نوع فعاليتماه در سالروز در هفتهساعت در روزشدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید 
  • 79- فعالیت های تفریحی و فراغت


    برای این دسته، فعالیتهائی که به صورت نشسته انجام میشوند را لحاظ نکنید. (بازی با کارت، مطالعه و ...)

    جائیکه الگوئی تغییر یافته، (به عنوان مثال وقتی که فعالیت، شدت فعالیت بدنی، یا تعداد ماههای سال، روزها یا ساعاتهای فعالیتهای تفریحی تان در 12 ماه گذشته تغییر کرده است)، یک ردیف جدید شروع کنید

    راه رفتنی را که فرد به عنوان بخشی از فعالیتهای شغلی یا داوطلبانه تان انجام میداده است، لحاظ نکنید. این نوع راه رفتن باید در جدول فعالیتهای شغلی و داوطلبانه ثبت شود

    شدت فعاليتهای بدنی: آن گزینه ای را انتخاب کنید که به بهترین نحو تجربه ی فرد را توصیف میکند

    فعالیتهائی که عمدتا در حالت ایستاده انجام میشوند، ضربان قلب فرد را افزایش نمیدهند و باعث تعریق نمی شوند=2

    فعالیتهائی که باعث افزایش اندکی در ضربان قلب فرد شده و باعث مقداری تعریق می شوند =3

    فعالیتهائی که باعث افزایش قابل توجه در ضربان قلب فرد شده و باعث تعریق سنگین می شوند=4

  • فعاليتهای تفريحی و فراغت لطفا در حد ممکن مشخص و عینی باشید.ماه در سالفراوانی لطفا مشخص کنید که چند روز در ماه، در هفته یا در سال؟ساعت در روزشدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید 
  • مصرف قليان و پيپ

  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • MM slash DD slash YYYY
  • مصرف سيگار

  • سالماهروز 
  • سالماهروز 
  • از سنتا سنتعداد (نخ در روز)نوع سيگار *چند روز در هفته؟تعداد ماه های مصرف با اين الگو 
    * 1: سیگار معمولی 2: سیگار لایت 3: سیگار اولترا لایت 4: سیگار برگ
  • تنباکوی غير کشيدنی

  • سيگار کشيدن غير فعال

  • از ... سالگیتا ... سالگی 
  • طول مدت، به سال قید گردد
  • ... بار در ماه
  • ماهسال 
  • مصرف مواد مخدر

    در صورتی که قبل از تشخیص بیماری تان هر کدام از موارد زیر را مصرف کرده اید، نوع و مدت مصرف آن را مشخص فرمائید.
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • مصرف عمری الکل

  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهمقدار مصرف: اسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهاسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهاسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهاسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهاسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • مواجهه با آفتاب


    119- در هر یک از سنین ذکر شده به ترتیب در فصل تابستان و زمستان، به طور متوسط چند ساعت در ساعات میانی روز در فضای باز و در تماس مستقیم با آفتاب فعالیت می کردید؟ منظور از فعالیت هر کدام از موارد روبروست: بازی، ورزش، تماشای مسابقه ورزشی، پیاده روی و باغبانی

  • تابستانزمستان 
    ... ساعت در روز
  • تابستانزمستانکاربردی ندارد 
    ... ساعت در روز
  • تابستانزمستانکاربردی ندارد 
    ... ساعت در روز
  • تابستانزمستانکاربردی ندارد 
    ... ساعت در روز
  • هرگز/بندرتگاهی مواقعبیشتر مواقعتقریباً همیشهکاربردی ندارد
    10 تا 20 سالگی
    20 تا 30 سالگی
    30 سالگی تا کنون
    قبل از نخستین زایمان
  • سوابق شغلی

  • 122- لطفا در مورد سه شغل غالبی که تاکنون داشته اید، به سوالات زیر پاسخ دهید.

  • عنوان شغلفعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ...........................سال-ماه شروع شغل ..-..13سال-ماه پايان شغل ..-..13 
  • عنوان شغلفعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ...........................سال-ماه شروع شغل ..-..13سال-ماه پايان شغل ..-..13 
  • عنوان شغلفعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ...........................سال-ماه شروع شغل ..-..13سال-ماه پايان شغل ..-..13 
  • وضعيت اقتصادی- اجتماعی خانوار


    123- نردبانی را تصور کنید که 10 پله دارد و موقعیت اقتصادی-اجتماعی افراد را در جامعه ی ما نشان میدهد. در بالاترین پله کسانی قرار گرفته اند که در مجموع بهترین موقعیت (بهترین شغل، بیشترین تحصیلات و ثروت) را دارند و در پائین ترین پله افرادی که در مجموع دارای بدترین موقعیت (کمترین تحصیلات و ثروت و بدترین شغل یا بیکار) هستند، قرار گرفته اند.

  • مصرف داروها

  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم ماده (در صورتی که به یاد دارید)مدت زمان مواجهه ( ... سال و ... ماه)هر چند وقت یکبار؟ (... بار در هفته) 
  • اسم ماده (در صورتی که به یاد دارید)مدت زمان مواجهه ( ... سال و ... ماه)هر چند وقت یکبار؟ 
  • 126- لطفا دریافت خود از اقلام غذایی زیر را با توجه به تعداد بار مصرف علامت بزنید (تنها و تنها یکی از گزینه ها را در مورد هر ماده غذایی علامت بزنید) و سپس مقدار ماده غذایی که در هر مصرف می کنید را در ستون آخر باتوجه به واحد مواد غذایی بنویسید در صورتی که شما از یکی از اقلام غذایی اصلا نمی خورید، در ستون آخر کلمه نمی خورم را بنویسید در غیر این صورت پس از علامت زدن گزینه مورد نظر در مورد اقلام غذایی، حتما مقدار مصرف در هربار را در ستون آخر پاسخ دهید.