اطلاعات عمومی

وضعيت عوامل مرتبط با بارداری و زايمان

سابقه مصرف هورمونهای زنانه

سابقه ی پزشکی

56- لطفا مشخص فرمائید که سابقه ی کدام یک از بیماری های زیر را با تشخیص پزشک داشته اید؟ در صورت داشتن هر کدام، سن در زمان تشخیص و علائم کلی آن را ذکر فرمائید.

در صورت مثبت بودن پاسخ هر کدام از سوالات و برای اطمینان بیشتر، حتما علائم بیماری را از شرکت کننده سوال پرسیده و ثبت کنید

فعالیت بدنی

74- زمانیکه نوجوان بودید (19 - 13 سالگی)، دفعات فعالیت بدنی شما و مدت زمان آن چقدر بوده است؟ (فعالیت بدنی سبک به فعالیتهایی مثل پیاده روی آرام، حرکات کششی، جارو برقی کردن، یا انجام کارهای سبک در حیاط اشاره دارد. این فعالیتها ضربان قلب را مختصری سریعتر از حالت طبیعی میکنند و باعث مقداری تعریق می شوند. فعالیت بدنی سنگین به فعالیتهایی که نیاز به تلاش بدنی سنگین دارد مثل دویدن، استفاده از تردمیل، و ورزشهایی مثل تنیس، بسکتبال، فوتبال و ... اشاره دارد. در این فعالیتها ضربان قلب، خیلی افزایش می یابد و باعث تعریق سنگین می شوند)

77- پیاده روی، دوچرخه سواری های شما به یا ازمحل کار و فعالیتهای داوطلبانه

شدت فعاليتهای بدنی: آن گزینه ای را انتخاب کنید که به بهترین نحو تجربه ی شما را توصیف میکند.

• فعالیتهائی (پیاده روی، دوچرخه سواری و ...) که ضربان قلب شما را افزایش نمیدهند و باعث تعریق نمی شوند =2
• فعالیتهائی که باعث افزایش اندکی در ضربان قلب فرد شده و باعث مقداری تعریق می شوند=3
• فعالیتهائی که باعث افزایش قابل توجه در ضربان قلب فرد شده و باعث تعریق سنگین می شوند=4

1. برای هر شغلی از جدول فعالیتهای شغلی و داوطلبانه (چه پولی چه داوطلبانه) که شامل پیاده رفتن یا دوچرخه سواری به/ از محل کار در 12 ماه گذشته بوده است، ردیف جدیدی شروع کنید
2. راه رفتن هائی را که بخشی از شغل فرد هستند، لحاظ نکنید (راه رفتن در محل کار باید در جدول فعالیتهای شغلی ثبت شوند).
3. هر وسیله ی حمل و نقل دیگری را که فرد برای رفتن به سر کار استفاده می کند، مانند اسکیت و ... لحاظ کنید
4. زمانی را که فرد برای رسیدن به اتوبوس یا ماشین و یا برگشت از آنها صرف میکرده است، لحاظ کنید
5. زمان را به دقیقه ثبت کنید. (این تنها بخشی است که پاسخ های فرد را به دقیقه می خواهد. در بقیه ی پرسشنامه، به وارد کردن زمان به ساعت ادامه دهید)
6. اگر این بخش در مورد فرد کاربردی ندارد، لطفا در اولین ردیف "کاربرد ندارد" را بنویسید

78- فعالیتهای خانگی، مراقبت از کودک، و انجام امور دستی یا تعمیرات شخصی

شامل کارهای خانه (به عنوان مثال: آشپزی، تمیزکاری، شستن لباس، اطو، جاروبرقی، خرید مواد غذائی)، مراقبت از کودک (به عنوان مثال: پوشاندن لباس، غذا دادن و بازی با بچه های خودتان)، کارهای حیاط (به عنوان مثال: چمن زدن، برف روبی، شستن ماشین، باغبانی) و انجام امور دستی یا تعمیرات شخصی (به عنوان مثال، انجام نوسازی و تعمیرات خانه یا کلبه) میشود. برای این دسته، فعالیتهائی که به صورت نشسته انجام میشوند را لحاظ نکنید (به عنوان مثال، خیاطی و پرداخت قبوض و فاکتورها.)

جائی که الگوئی تغییر یافته، (به عنوان مثال وقتی که شدت فعالیت بدنی، یا تعداد ماههای سال، روزها یا ساعات در 12 ماه گذشته تغییر کرده است)، یک ردیف جدید شروع کنید

فعالیتهای فصلی از قبیل باغبانی، یا برف روبی را جدا از فعالیتهای سالیانه گزارش کنید.

اگر برای مراقبت از کودک به فرد پرداختی صورت گرفته است، این فعالیت را در جدول فعالیتهای شغلی و داوطلبانه گزارش کنید

شدت فعاليتهای بدنی: آن گزینه ای را انتخاب کنید که به بهترین نحو تجربه ی فرد را توصیف میکند. فعالیتهائی که عمدتا در حالت نشستن انجام میشوند، ضربان قلب فرد را افزایش نمیدهند و باعث تعریق نمی شوند= 2، فعالیتهائی که باعث افزایش اندکی در ضربان قلب فرد شده و باعث مقداری تعریق می شوند= 3 و فعالیتهائی که باعث افزایش قابل توجه در ضربان قلب فرد شده و باعث تعریق سنگین می شوند = 4 .

79- فعالیت های تفریحی و فراغت

برای این دسته، فعالیتهائی که به صورت نشسته انجام میشوند را لحاظ نکنید. (بازی با کارت، مطالعه و ...)

جائیکه الگوئی تغییر یافته، (به عنوان مثال وقتی که فعالیت، شدت فعالیت بدنی، یا تعداد ماههای سال، روزها یا ساعاتهای فعالیتهای تفریحی تان در 12 ماه گذشته تغییر کرده است)، یک ردیف جدید شروع کنید

راه رفتنی را که فرد به عنوان بخشی از فعالیتهای شغلی یا داوطلبانه تان انجام میداده است، لحاظ نکنید. این نوع راه رفتن باید در جدول فعالیتهای شغلی و داوطلبانه ثبت شود

شدت فعاليتهای بدنی: آن گزینه ای را انتخاب کنید که به بهترین نحو تجربه ی فرد را توصیف میکند

فعالیتهائی که عمدتا در حالت ایستاده انجام میشوند، ضربان قلب فرد را افزایش نمیدهند و باعث تعریق نمی شوند=2

فعالیتهائی که باعث افزایش اندکی در ضربان قلب فرد شده و باعث مقداری تعریق می شوند =3

فعالیتهائی که باعث افزایش قابل توجه در ضربان قلب فرد شده و باعث تعریق سنگین می شوند=4

مصرف قليان و پيپ

مصرف سيگار

سيگار کشيدن غير فعال

مصرف مواد مخدر

مصرف عمری الکل

سوابق شغلی

وضعيت اقتصادی- اجتماعی خانوار

123- نردبانی را تصور کنید که 10 پله دارد و موقعیت اقتصادی-اجتماعی افراد را در جامعه ی ما نشان میدهد. در بالاترین پله کسانی قرار گرفته اند که در مجموع بهترین موقعیت (بهترین شغل، بیشترین تحصیلات و ثروت) را دارند و در پائین ترین پله افرادی که در مجموع دارای بدترین موقعیت (کمترین تحصیلات و ثروت و بدترین شغل یا بیکار) هستند، قرار گرفته اند.

مصرف داروها

126- لطفا دریافت خود از اقلام غذایی زیر را با توجه به تعداد بار مصرف علامت بزنید (تنها و تنها یکی از گزینه ها را در مورد هر ماده غذایی علامت بزنید) و سپس مقدار ماده غذایی که در هر مصرف می کنید را در ستون آخر باتوجه به واحد مواد غذایی بنویسید در صورتی که شما از یکی از اقلام غذایی اصلا نمی خورید، در ستون آخر کلمه نمی خورم را بنویسید در غیر این صورت پس از علامت زدن گزینه مورد نظر در مورد اقلام غذایی، حتما مقدار مصرف در هربار را در ستون آخر پاسخ دهید.