پرش به محتوا
سامانه ثبت نام جهاد دانشگاهی واحد اصفهان
  • خانه
  • پیگیری درخواست
منو
  • خانه
  • پیگیری درخواست
  • بسمه تعالی


    پرسشنامه ی عوامل مرتبط با سرطان پستان - اصفهان - 1400 - گروه کنترل


    مجریان طرح

    دکتر ابراهیم عبداله پور

    دکتر شقایق حق جوی جوانمردی


  • اطلاعات عمومی

  • YYYY slash MM slash DD
  • 10-1: لطفا تعداد، تاریخ و سن ازدواج (های) تان را ذکر کنید:

  • 1- فوق لیسانس و بالاتر2- فوق دیپلم و لیسانس3- دبیرستان4- راهنمایی5- ابتدایی6- بی سواد
    پدر
    مادر
  • 1- اصلا2- اندکی3- تاحدودی4- زیاد5- بسیار زیاد6- به خاطر نمی آورم
    14-1: یک سال قبل
    14-2: پنج سال قبل
  • 1- همیشه2- اغلب3- گاهی4- به ندرت5- هرگز6- به خاطر نمی آورم
    15-1: یک سال قبل
    15-2: پنج سال قبل
  • 12345678910به خاطر نمی آورم
    16-1: یک سال قبل
    16-2: پنج سال قبل
  • وضعيت عوامل مرتبط با بارداری و زايمان

  • 0123456 و بیشتر
    پسر
    دختر
  • سابقه مصرف هورمونهای زنانه

  • سابقه ی پزشکی


    56- لطفا مشخص فرمائید که سابقه ی کدام یک از بیماری های زیر را با تشخیص پزشک داشته اید؟ در صورت داشتن هر کدام، سن در زمان تشخیص و علائم کلی آن را ذکر فرمائید.

    در صورت مثبت بودن پاسخ هر کدام از سوالات و برای اطمینان بیشتر، حتما علائم بیماری را از شرکت کننده سوال پرسیده و ثبت کنید.

  • 57- آیا تا جایی که شما اطلاع دارید، کسی در خانواده و اقوام شما، به بیماری های زیر مبتلا بوده است؟

  • سابقه اقدامات تشخيصی يا درمانی پستان

  • راستچپ
  • راستچپ
  • راستچپ
  • راستچپ
  • راستچپ
  • راستچپ
  • ... بار در هفته... بار در ماه... بار در سالهرگز
  • ... بار در هفته... بار در ماه... بار در سالهرگز
  • قد و وزن

    67- زمانیکه در هر یک از گروههای سنی ذکر شده ی زیر قرار داشتید، قدتان در مقایسه با دیگر دختران هم سن تان چگونه بود؟

  • 69- زمانیکه در هر یک از گروههای سنی ذکر شده قرار داشتید، وزن تان در مقایسه با دیگر دختران هم سن تان چگونه بود؟

  • 70- در هر یک از سن های زیر، وزن شما چقدر بوده است؟

  • نحوه تکمیل: مثلا 70 کیلوگرم. در صورتی که پاسخگو، اطلاعی نداشت مقدار نمیدانم را وارد نمایید.
  • نحوه تکمیل: مثلا 70 کیلوگرم. در صورتی که پاسخگو، اطلاعی نداشت مقدار نمیدانم را وارد نمایید.
  • نحوه تکمیل: مثلا 70 کیلوگرم. در صورتی که پاسخگو، اطلاعی نداشت مقدار نمیدانم را وارد نمایید.
  • فعالیت بدنی


    74- زمانیکه نوجوان بودید (19 - 13 سالگی)، دفعات فعالیت بدنی شما و مدت زمان آن چقدر بوده است؟ (فعالیت بدنی سبک به فعالیتهایی مثل پیاده روی آرام، حرکات کششی، جارو برقی کردن، یا انجام کارهای سبک در حیاط اشاره دارد. این فعالیتها ضربان قلب را مختصری سریعتر از حالت طبیعی میکنند و باعث مقداری تعریق می شوند. فعالیت بدنی سنگین به فعالیتهایی که نیاز به تلاش بدنی سنگین دارد مثل دویدن، استفاده از تردمیل، و ورزشهایی مثل تنیس، بسکتبال، فوتبال و ... اشاره دارد. در این فعالیتها ضربان قلب، خیلی افزایش می یابد و باعث تعریق سنگین می شوند)

  • چند بار در هفته
  • متوسط مدت زمان فعاليت (دقيقه)
  • چند بار در هفته
  • متوسط مدت زمان فعاليت (دقيقه)
  • 75- از 20 سالگی تا کنون دفعات فعالیت بدنی شما و مدت زمان آن چقدر بوده است؟

  • چند بار در هفته
  • متوسط مدت زمان فعاليت در هر بار (دقيقه)
  • چند بار در هفته
  • متوسط مدت زمان فعاليت در هر بار (دقيقه)
  • عنوان شغل3 فعالیت اصلی را که در طول 12 ماه گذشته در این شغل انجام میدادید، لیست کنید. به عنوان مثال: نشستن، ایستادن، پیاده روی، حمل بارماه در سالروز در هفتهساعت در روزشدت فعاليت بدنی (1،2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید 
  • عنوان شغل شغل و کار داوطلبانه از جدول مربوطهنوع فعاليت رفت و آمد به محل کار یا فعالیتهای داوطلبانه به عنوان مثال: پیاده روی، دوچرخه سواری، اسکیت و ..ماه در سالروز در هفتهدقيقه در روزشدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید 
  • نوع فعاليتماه در سالروز در هفتهساعت در روزشدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید 
  • فعاليتهای تفريحی و فراغت لطفا در حد ممکن مشخص و عینی باشید.ماه در سالفراوانی لطفا مشخص کنید که چند روز در ماه، در هفته یا در سال؟ساعت در روزشدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید 
  • مصرف قليان و پيپ

  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • از سنتا سنبرای چند سال؟چند روز در هفته؟دفعات مصرف معمول به ازاء هر روزدر هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟ 
  • مصرف سيگار

  • سالماهروز 
  • سالماهروز 
  • از سنتا سنتعداد (نخ در روز)نوع سيگار *چند روز در هفته؟تعداد ماه های مصرف با اين الگو 
    * 1: سیگار معمولی 2: سیگار لایت 3: سیگار اولترا لایت 4: سیگار برگ
  • تنباکوی غير کشيدنی

  • سيگار کشيدن غير فعال

  • از ... سالگیتا ... سالگی 
  • طول مدت، به سال قید گردد
  • ... بار در ماه
  • ماهسال 
  • مصرف مواد مخدر

    در صورتي كه تاکنون هر كدام از موارد زير را مصرف كرده ايد، نوع و مدت مصرف آن را مشخص فرمائيد.
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • چند روز در ماه (متوسط)اندازه مصرف در هر بارسن اولین مصرف با این الگوسن آخرین مصرف با این الگوروش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه 
  • مصرف عمری الکل

  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهمقدار مصرف: اسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهاسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهاسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهاسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • از سنتا سنچند سالچند روز در ماهاسل.کل.مل.بق.غتعداد ماههای مصرف با این الگو 
    مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
  • مواجهه با آفتاب


    119- در هر یک از سنین ذکر شده به ترتیب در فصل تابستان و زمستان، به طور متوسط چند ساعت در ساعات میانی روز در فضای باز و در تماس مستقیم با آفتاب فعالیت می کردید؟ منظور از فعالیت هر کدام از موارد روبروست: بازی، ورزش، تماشای مسابقه ورزشی، پیاده روی و باغبانی

  • تابستانزمستان 
    ... ساعت در روز
  • تابستانزمستانکاربردی ندارد 
    ... ساعت در روز
  • تابستانزمستانکاربردی ندارد 
    ... ساعت در روز
  • تابستانزمستانکاربردی ندارد 
    ... ساعت در روز
  • هرگز/بندرتگاهی مواقعبیشتر مواقعتقریباً همیشهکاربردی ندارد
    10 تا 20 سالگی
    20 تا 30 سالگی
    30 سالگی تا کنون
    قبل از نخستین زایمان
  • سوابق شغلی

  • 122- لطفا در مورد سه شغل غالبی که تاکنون داشته اید، به سوالات زیر پاسخ دهید.

  • عنوان شغلفعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ...........................سال-ماه شروع شغل ..-..13سال-ماه پايان شغل ..-..13 
  • عنوان شغلفعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ...........................سال-ماه شروع شغل ..-..13سال-ماه پايان شغل ..-..13 
  • عنوان شغلفعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ...........................سال-ماه شروع شغل ..-..13سال-ماه پايان شغل ..-..13 
  • وضعيت اقتصادی- اجتماعی خانوار


    123- تصور كنيد كه نردبان روبرو موقعيت اقتصادي-اجتماعي افراد را در جامعه ي ما نشان ميدهد. در بالاترين پله كساني قرار گرفته اند كه در مجموع بهترين موقعيت (بهترين شغل، بيشترين تحصيلات و ثروت) را دارند و در پائين ترين پله ا فرادي كه در مجموع داراي بدترين موقعيت (كمترين تحصيلات و ثروت و بدترين شغل يا بيكار) هستند، قرار گرفته اند.

  • مصرف داروها

  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)علت مصرفمدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)دز مصرف روزانه 
  • اسم ماده (در صورتی که به یاد دارید)مدت زمان مواجهه ( ... سال و ... ماه)هر چند وقت یکبار؟ (... بار در هفته) 
  • اسم ماده (در صورتی که به یاد دارید)مدت زمان مواجهه ( ... سال و ... ماه)هر چند وقت یکبار؟ 
  • 126- لطفا دریافت خود از اقلام غذایی زیر را با توجه به تعداد بار مصرف علامت بزنید (تنها و تنها یکی از گزینه ها را در مورد هر ماده غذایی علامت بزنید) و سپس مقدار ماده غذایی که در هر مصرف می کنید را در ستون آخر باتوجه به واحد مواد غذایی بنویسید در صورتی که شما از یکی از اقلام غذایی اصلا نمی خورید، در ستون آخر کلمه نمی خورم را بنویسید در غیر این صورت پس از علامت زدن گزینه مورد نظر در مورد اقلام غذایی، حتما مقدار مصرف در هربار را در ستون آخر پاسخ دهید.