پرسشنامه ی عوامل مرتبط با سرطان پستان – کنترل – سامانه ثبت نام جهاد دانشگاهی واحد اصفهان

بسمه تعالی

پرسشنامه ی عوامل مرتبط با سرطان پستان - اصفهان - 1400 - گروه کنترل

مجریان طرح

دکتر ابراهیم عبداله پور

دکتر شقایق حق جوی جوانمردی
کد پرسشگر*
نام پرسشگر*
شماره تلفن همراه پرسشگر:
شماره تلفن ثابت مصاحبه شونده:
شماره تلفن همراه مصاحبه شونده:
کیس/کنترل*
- 1- کیس
- 2- کنترل
اطلاعات عمومی
1-تاریخ امروز را وارد کنید.*
YYYY slash MM slash DD
2- سال تولد مصاحبه شونده را وارد کنید.*
6- محل سکونت در حال حاضر: شهر اصفهان.....*
6-1: منطقه ی شهرداری:*
7- گروه خونی شما کدام است؟*
- 1: +A
- 2: -A
- 3: +B
- 4: -B
- 5: +AB
- 6: -AB
- 7: +O
- 8: -O
- 9: نمی دانم
8- بالاترین سطح تحصیلات شما در حال حاضرکدام است؟*
- 1- فوق لیسانس و بالاتر
- 2- فوق دیپلم و لیسانس
- 3- دبیرستان
- 4- راهنمایی
- 5- ابتدایی
- 6- بی سواد
9 - تعداد سالهای تحصیلی که با موفقیت سپری کرده اید چند سال است؟ (شامل سالهای تحصیل دانشگاهی و قبل از آن)*
10-وضعیت تاهل شما کدامیک از موارد روبرو است؟*
- 1- متاهل
- 2- مجرد
- 3- بی همسر بر اثر فوت
- 4- بی همسر بر اثر طلاق
- 5- سایر
سایر*
10-1: لطفا تعداد، تاریخ و سن ازدواج (های) تان را ذکر کنید:
10-1-1: تعداد ازدواج*
10-1-2: تاریخ ازدواج اول*
10-1-3: سن در ازدواج اول*
10-1-4: تاریخ ازدواج دوم
11- قومیت پدر شما چیست؟ (منظور از قومیت زبانی است که افراد در خانواده ی مادری با آن صحبت میکرده اند)*
- 1- فارس
- 2- ترک
- 3- کرد
- 4- عرب
- 5- گیلک
- 6- مازنی
- 7- ترکمن
- 8- لر
- 9- بلوچ
- 10 - سایر (با ذکر نام)
سایر - پدر*
11- قومیت مادر شما چیست؟ (منظور از قومیت زبانی است که افراد در خانواده ی مادری با آن صحبت میکرده اند)*
- 1- فارس
- 2- ترک
- 3- کرد
- 4- عرب
- 5- گیلک
- 6- مازنی
- 7- ترکمن
- 8- لر
- 9- بلوچ
- 10 - سایر (با ذکر نام)
سایر - مادر*
1 - 11 وقتی که نوجوان بودید (13 - 19 سالگی) بالاترین سطح تحصیلات پدر و مادرتان کدام یک از موارد زیر بود؟*
1- فوق لیسانس و بالاتر 2- فوق دیپلم و لیسانس 3- دبیرستان 4- راهنمایی 5- ابتدایی 6- بی سواد
پدر
مادر
12- در حال حاضر چقدر از وضعیت سلامت خود رضایت دارید؟*
- 1- بسیار ناراضی
- 2- ناراضی
- 3- نه ناراضی، نه راضی
- 4- راضی
- 5- بسیار راضی
13- در حال حاضر کیفیت زندگی خود را چگونه ارزیابی میکنید؟*
- 1- بسیار بد
- 2- بد
- 3- نه بد، نه خوب
- 4- خوب
- 5- بسیار خوب
14- استرس به معنی حالتی است که در آن شخص احساس پرتنشی، بی قراری، عصبی و یا مضطرب بودن دارد و یا اینکه به دلیل اینکه ذهنش همیشه آشفته است، شبها نمی تواند بخوابد. آیا در یک و پنج سال اخیر این نوع استرس را احساس میکردید؟*
1- اصلا 2- اندکی 3- تاحدودی 4- زیاد 5- بسیار زیاد 6- به خاطر نمی آورم
14-1: یک سال قبل
14-2: پنج سال قبل
15- به ترتیب در یک و پنج سال گذشته معمولا هر چند وقت یکبار احساس تنهائی میکردید؟*
1- همیشه 2- اغلب 3- گاهی 4- به ندرت 5- هرگز 6- به خاطر نمی آورم
15-1: یک سال قبل
15-2: پنج سال قبل
16- به ترتیب در یک و پنج سال گذشته به طور کلی چقدر احساس شادی می کردید؟ لطفا برآورد و احساس کلی تان را بیان کنید و عددی را انتخاب کنید که به بهترین نحو احساس شما را توصیف میکند. در نظر داشته باشید که یک نشان دهنده کمترین احساس شادی و 10 نشان دهنده بیشترین احساس شادی خواهد بود.*
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 به خاطر نمی آورم
16-1: یک سال قبل
16-2: پنج سال قبل
وضعيت عوامل مرتبط با بارداری و زايمان
17- تعداد کل بارداریهای شما شامل تولدهای زنده، نارس، سقط جنین، حاملگی های رحمی و خارج رحمی چند بار بوده است؟*
18- تعداد بارداریهای شما قبل از 30 سالگی چند بار بوده است؟*
19- تعداد کل زایمانهای شما چند بار بوده است؟*
20- تعداد فرزندان شما؟*
21- لطفا تعداد فرزندان تان را به تفکیک پسر یا دختر بودن شان ذکر کنید.*
0 1 2 3 4 5 6 و بیشتر
پسر
دختر
22- تعداد فرزندان شما قبل از 30 سالگی ؟*
23- اولین بارداری شما در چه سنی بوده است؟*
24- آخرین بارداری شما در چه سنی بوده است؟*
25- اولین زایمان شما در چه سنی بوده است؟*
26- آخرین زایمان شما در چه سنی بوده است؟*
27- تعداد کل سقط های شما چند مورد بوده است؟*
28 - آیا شما سابقه ی ناباروری داشته اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
28-1 - اگر بلی، برای چند دوره؟*
28-2 - اگر بلی، برای چه مدتی؟*
29- مجموع زمان شیردهی شما به تمام فرزندان تان چند ماه بوده است؟*
30- آیا پیش آمده است که در دوران شیردهی برای قطع شدن شیرتان داروئی مصرف کنید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
31- در صورتیکه شیردهی را قطع کرده اید، دلیل اصلی آن کدام یک از موارد زیر بود؟
- 1- از شیر گرفتن طبیعی
- 2- شیر ناکافی
- 3- شیردهی دردناک
- 4- عفونت پستان یا ماستیت
- 5- سایر موارد پزشکی
- 6- سایر موارد غیر پزشکی
کدام پستان؟*
- 1- چپ
- 2- راست
سایر موارد پزشکی*
سایر موارد غیر پزشکی*
32- آیا از یکی از سینه های تان برای شیردهی، بیشتر استفاده میکردید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
32-1: کدام یک؟*
- 1- راست
- 2- چپ
33- در چه سنی اولین قاعدگی تان را تجربه کردید؟*
33-1: آیا تاریخ آن را به یاد دارید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
33-2: لطفا تاریخ را وارد نمایید:*
34- در چه سنی قاعدگی شما منظم شد به این معنی که معمولا میتوانستید زمان شروع قاعدگی تان را پیش بینی کنید؟*
- 1- در ... سالگی
- 2- هرگز منظم نشد
- 3- نمی دانم
- 4- در دوره هایی منظم و در دوره های دیگری نامنظم بوده است
در:*
35- قاعدگی شما به دلیل کدام یک از موارد زیر منظم شد؟*
- 1- به صورت طبیعی
- 2- مصرف قرص های پیشگیری از بارداری
- 3- دلایل دیگر
دلائل دیگر (مشخص کنید):*
36- آیا قاعدگی شما در زمان هائی که قرص مصرف نمی کردید هم منظم بود؟*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- هیچ وقت قرص پیش گیری از بارداری استفاده نکرده ام
37- صرف نظر از روزهائی که قرص های پیشگیری از بارداری مصرف میکردید، به طور معمول فاصله ی بین شروع یک دوره ی قاعدگی تا شروع دوره ی قاعدگی بعدی تان چند روز بود؟*
- -- روز
- بین -- روز تا -- روز
- کاربرد ندارد
تعداد روزها:*
تعداد روزها:*
38- صرف نظر از روزهائی که قرص های پیشگیری از بارداری مصرف میکردید، در طول یک دوره ی قاعدگی معمولی، به طور معمول چند روز خونریزی داشتید؟*
- -- روز
- بین -- روز تا -- روز
- کاربرد ندارد
تعداد روزها:*
تعداد روزها:*
39- آیا شما یائسه شده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
39-1: در چه سنی؟*
40- در کدام سال و ماه آخرین قاعدگی تان را تجربه کردید؟*
41- قطع شدن قاعدگی شما به دلیل کدام یک از موارد زیر بوده است؟*
- 1- یائسگی طبیعی
- 2- برداشتن رحم (هیسترکتومی)
- 3- برداشتن تخمدان
- 4- به دلیل بارداری
- 5- سایر عوامل
42- آیا قبل از اینکه قاعدگی تان به طور کامل قطع شود، دوره ی هائی را تجربه کرده بودید که در آنها قاعدگی های شما کاملا نامنظم شده بود؟*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- قاعدگی های من همیشه نامنظم بوده است
- 4- نمی دانم
42-1: چند سال و ماه قبل از قطع کامل قاعدگی تان، این قاعدگی های نا منظم را تجربه کرده بودید؟*
سابقه مصرف هورمونهای زنانه
44- آیا به هر دلیلی سابقه ی مصرف هورمون های زنانه را داشته اید؟ در صورت مثبت بودن جواب هر کدام، لطفا مدت زمان مصرف را هم مشخص بفرمائید.*
- 1-1 قرص های پیشگیری از بارداری - استروژن
- 1-2 قرص های پیشگیری از بارداری - پروژسترون
- 2- قرص های پیشگیری از بارداری ترکیبی
- 3- درمان هورمونی نازایی
- 4- برای ادامه ی بارداری
- 5- پیشگیری از پوکی (تحلیل) استخوان
- 6- مشکلات ادراری
- 7-1 درمان هورمونی پس از یائسگی (HRT) برای رفع خشکی واژن یا گرگرفتگی - استروژن
- 7-2 درمان هورمونی پس از یائسگی (HRT) برای رفع خشکی واژن یا گرگرفتگی - ترکیبی
- 7-3 درمان هورمونی پس از یائسگی (HRT) برای رفع خشکی واژن یا گرگرفتگی - داروهای گیاهی
- 8- سایر دلایل مصرف هورمون زنانه (با ذکر دلیل مصرف)
- 9- خیر مصرف نداشته ام
44-1-1: مدت زمان مصرف*
44-1-1: تاریخ شروع مصرف*
44-1-1: تاریخ پایان مصرف*
44-1-2: مدت زمان مصرف*
44-1-2: تاریخ شروع مصرف*
44-1-2: تاریخ پایان مصرف*
44-2: مدت زمان مصرف*
44-2: تاریخ شروع مصرف*
44-2: تاریخ پایان مصرف*
44-3: مدت زمان مصرف*
44-3: تاریخ شروع مصرف*
44-3: تاریخ پایان مصرف*
44-3-1: از کدام درمان استفاده کرده اید؟*
- 1- کلومیفن
- 2- لتروزول
- 3- GnRH
- 4- hCG
44-3-2: برای چند دوره؟*
44-4: مدت زمان مصرف*
44-4: تاریخ شروع مصرف*
44-4: تاریخ پایان مصرف*
44-5: مدت زمان مصرف*
44-5: تاریخ شروع مصرف*
44-5: تاریخ پایان مصرف*
44-5: اسم دارو در صورت امکان
44-6: مدت زمان مصرف*
44-6: تاریخ شروع مصرف*
44-6: تاریخ پایان مصرف*
44-7-1: مدت زمان مصرف*
44-7-1: تاریخ شروع مصرف*
44-7-1: تاریخ پایان مصرف*
44-7-2: مدت زمان مصرف*
44-7-2: تاریخ شروع مصرف*
44-7-2: تاریخ پایان مصرف*
44-7-2: اگر مصرف هورمون به منظور درمان پس از یائسگی داشته اید، لطفا اسم آن را ذکر کنید.*
44-7-3: مدت زمان مصرف*
44-7-3: تاریخ شروع مصرف*
44-7-3: تاریخ پایان مصرف*
44-7-3: داروی گیاهی مورد استفاده برای رفع خشکی واژن یا گرگرفتگی کدام یک از موارد زیر بود؟*
- 1- سوی منوپوز
- 2- روغن گل مغربی
- 3- سایر
نام داروی گیاهی مورد استفاده برای رفع خشکی واژن یا گرگرفتگی:*
44-7-4: به هنگام استفاده از قرصهای استروژن در فاصله ی زمانی پر شده در بالا، به طور معمول هر چند وقت یکبار این قرصها را مصرف میکردید؟*
- 1- روزانه
- 2- یک روز در میان
44-8: مدت زمان مصرف*
44-8: تاریخ شروع مصرف*
44-8: تاریخ پایان مصرف*
44-8: دلیل مصرف هورمون زنانه*
45- آیا شما تاکنون از داروهای محرک تخمک گذاری استفاده کرده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
45-1: برای چند دوره؟*
45-2: برای چند ماه و سال؟*
46- آیا تاکنون در دوران بارداری پیش آمده است که از داروئی برای پیشگیری از سقط استفاده کنید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
46-1: چند بار؟*
46-2: آیا نام دارو را به یاد دارید؟*
- 1- diethylstilbestrol یا DES
- 2- سیکلوژست
- 3- پرولوتون
- 4- دوفاستون
- 5- سایر
46-2: نام دارو*
47- آیا تاکنون پیش آمده است که از داروئی (مثلا تاموکسیفن) برای کاهش درد پستان استفاده کنید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
47-1: آیا مدت زمان استفاده را به یاد دارید؟*
47-2: دز مصرفی:*
48- آیا تاکنون پیش آمده است که به صورت حرفه ای با دستگاه هائی همچون دستگاه پرینت، کپی و یا .... کار کنید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
48-1: آیا مدت زمان کار با این دستگاه ها را به یاد دارید؟*
- 1- بله
- 2- خیر، به خاطر نمی آورم
48-2: آیا مدت زمان کار با این دستگاه ها را به یاد دارید؟*
49- آیا تاکنون پیش آمده است که از اسپری های ضد عرق استفاده کنید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
49-1: سال شروع مصرف*
49-2: برای چه مدتی؟*
49-3: هر چند وقت یکبار؟*
50- آیا تاکنون پیش آمده است که از مام های زیر بغل شیمیایی استفاده کنید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
50-1: سال شروع مصرف*
50-2: برای چه مدتی؟*
50-3: هر چند وقت یکبار؟*
51- آیا تاکنون از روشن کننده های پوست استفاده کرده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
51-1: سال شروع مصرف*
51-2: برای چه مدتی؟*
51-3: هر چند وقت یکبار؟*
52- آیا به طور مداوم از نرم کننده های مو استفاده کرده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
52-1: سال شروع مصرف*
52-2: برای چه مدتی؟*
52-3: هر چند وقت یکبار؟*
53- آیا به طور مداوم از رنگ مو استفاده کرده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
53-1: سال شروع مصرف*
53-2: برای چه مدتی؟*
53-3: هر چند وقت یکبار؟*
54- آیا تاکنون سابقه ی اپیلاسیون مو در ناحیه ی زیر بغل داشته اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
54-1: اولین سال شروع*
54-2: برای چه مدتی؟*
54-3: هر چند وقت یکبار؟*
54-4: آیا تاکنون سابقه ی اپیلاسیون در نواحی دیگر داشته اید (با ذکر نام)*
- 1- بله
- 2- خیر
54-4-1: اولین سال شروع*
54-4-2: برای چه مدتی؟*
54-4-3: هر چند وقت یکبار؟*
54-4-4: ذکر نام اپیلاسیون در نواحی دیگر*
55: آیا سابقه ی لیزردرمانی برای برداشتن موهای زائد در ناحیه ی زیر بغل داشته اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
55-1: اولین سال شروع*
55-2: برای چه مدتی؟*
55-3: هر چند وقت یکبار؟*
55-1: آیا تاکنون سابقه ی لیزردرمانی برای برداشتن موهای زائد در نواحی دیگر داشته اید (با ذکر نام)*
- 1- بله
- 2- خیر
55-1-1: اولین سال شروع*
55-1-2: برای چه مدتی؟*
55-1-3: هر چند وقت یکبار؟*
55-1-4: ذکر نام محل لیزردرمانی در نواحی دیگر*
سابقه ی پزشکی

56- لطفا مشخص فرمائید که سابقه ی کدام یک از بیماری های زیر را با تشخیص پزشک داشته اید؟ در صورت داشتن هر کدام، سن در زمان تشخیص و علائم کلی آن را ذکر فرمائید.

در صورت مثبت بودن پاسخ هر کدام از سوالات و برای اطمینان بیشتر، حتما علائم بیماری را از شرکت کننده سوال پرسیده و ثبت کنید.
56-1: بیماری های خوش خیم پستان (مانند کیست فیبروآدنوم، کیست ساده، فیبروز، تومور فیلودس، پاپیلوما، آدنوز ...)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-1: سن در زمان تشخيص*
56-1: علائم کلی*
56-2: سرطان روده بزرگ*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-2: سن در زمان تشخيص*
56-2: علائم کلی*
56-3: سرطان رحم*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-3: سن در زمان تشخيص*
56-3: علائم کلی*
56-4: سرطان تخمدان*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-4: سن در زمان تشخيص*
56-4: علائم کلی*
56-5: سرطان خون*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-5: سن در زمان تشخيص*
56-5: علائم کلی*
56-6: سرطان پوست (غیر ملانوم)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-6: سن در زمان تشخيص*
56-6: علائم کلی*
56-7: ملانوم*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-7: سن در زمان تشخيص*
56-7: علائم کلی*
56-8: لنفوم هوچیکن*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-8: سن در زمان تشخيص*
56-8: علائم کلی*
56-9: لنفوم غیر هوچیکن*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-9: سن در زمان تشخيص*
56-9: علائم کلی*
56-10: سایر تومورها*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-10: سن در زمان تشخيص*
56-10: علائم کلی*
56-11: فشار خون*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-11: سن در زمان تشخيص*
56-11: علائم کلی*
56-12: هیپرلیپیدمی (کلسترول بالا)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-12: سن در زمان تشخيص*
56-12: علائم کلی*
56-13: دیابت*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-13: سن در زمان تشخيص*
56-13: علائم کلی*
56-13-1: در صورت وجود سابقه ی بیماری قند خون، متوسط قند خون ناشتا در یکسال گذشته چقدر بوده است؟*
56-14: بیماری های متابولیک - سندرم متابولیک*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-14: سن در زمان تشخيص*
56-14: علائم کلی*
56-14: بیماری های متابولیک - پره دیابتیک*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-14: سن در زمان تشخيص*
56-14: علائم کلی*
56-14: بیماری های متابولیک - اختلال تحمل گلوکز*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-14: سن در زمان تشخيص*
56-14: علائم کلی*
56-14: بیماری های متابولیک - چربی خون بالا*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-14: سن در زمان تشخيص*
56-14: علائم کلی*
56-15: بیماری سنگ کیسه صفرا یا کیسه صفرا*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-15: سن در زمان تشخيص*
56-15: علائم کلی*
56-16-1: بیماریهای خود ایمن - میگرن*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-1: سن در زمان تشخيص*
56-16-1: علائم کلی*
56-16-2: بیماریهای خود ایمن - منونوکلئوز عفونی*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-2: سن در زمان تشخيص*
56-16-2: علائم کلی*
56-16-3: بیماریهای خود ایمن - لوپوس (لوپوس اریتماتوز سیستمیک)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-3: سن در زمان تشخيص*
56-16-3: علائم کلی*
56-16-4: بیماریهای خود ایمن - آرتریت روماتوئید (رماتیسم مفصلی)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-4: سن در زمان تشخيص*
56-16-4: علائم کلی*
56-16-5: بیماریهای خود ایمن - کم کاری تیروئید*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-5: سن در زمان تشخيص*
56-16-5: علائم کلی*
56-16-6: بیماریهای خود ایمن - پر کاری تیروئید*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-6: سن در زمان تشخيص*
56-16-6: علائم کلی*
56-16-7: بیماریهای خود ایمن - ام اس (مالتیپل اسکلروز)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-7: سن در زمان تشخيص*
56-16-7: علائم کلی*
56-16-8: بیماریهای خود ایمن - التهاب عصب چشم (نوریت اپتیک)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-8: سن در زمان تشخيص*
56-16-8: علائم کلی*
56-16-9: بیماریهای خود ایمن - بیماری کرون*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-9: سن در زمان تشخيص*
56-16-9: علائم کلی*
56-16-10: بیماریهای خود ایمن - کولیت زخمی*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-10: سن در زمان تشخيص*
56-16-10: علائم کلی*
56-16-11: بیماریهای خود ایمن - بیماری سلیاک*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-11: سن در زمان تشخيص*
56-16-11: علائم کلی*
56-16-12: بیماریهای خود ایمن - پسوریازیس (دالصدف)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-12: سن در زمان تشخيص*
56-16-12: علائم کلی*
56-16-13: بیماریهای خود ایمن - بیماری کلیوی*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-16-13: سن در زمان تشخيص*
56-16-13: علائم کلی*
56-16: آیا تاکنون درمان جایگزینی هورمون تیروئید داشته اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
56-16: برای چه مدت؟*
56-17: بیماری پیرادندانی (دندان و لثه)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-17: سن در زمان تشخيص*
56-17: علائم کلی*
56-18: ماستیتُ*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-18: سن در زمان تشخيص*
56-18: علائم کلی*
56-19: بیماری های قلبی (مانند عروق قلبی، میوکاردیت، نارسایی قلبی)*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-19: سن در زمان تشخيص*
56-19: علائم کلی*
56-20: سایر بیماری ها*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
56-20: نام بیماری*
56-20: سن در زمان تشخيص*
56-20: علائم کلی*
57- آیا تا جایی که شما اطلاع دارید، کسی در خانواده و اقوام شما، به بیماری های زیر مبتلا بوده است؟
57-1: سرطان پستان*
- 1- خیر
- 2- مادر
- 3- خواهر
- 4- دختر
- 5- پدر یا برادر
- 6- سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)
- 7- نمی دانم
57-1-2: سن ابتلای مادر*
57-1-3: سن ابتلای خواهر*
57-1-4: سن ابتلای دختر*
57-1-5: سن ابتلای پدر یا برادر*
57-1-6: سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)*
57-2: سرطان روده بزرگ*
- 1- خیر
- 2- مادر
- 3- خواهر
- 4- دختر
- 5- پدر یا برادر
- 6- سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)
- 7- نمی دانم
57-2-2: سن ابتلای مادر*
57-2-3: سن ابتلای خواهر*
57-2-4: سن ابتلای دختر*
57-2-5: سن ابتلای پدر یا برادر*
57-2-6: سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)*
57-3: سرطان رحم*
- 1- خیر
- 2- مادر
- 3- خواهر
- 4- دختر
- 5- پدر یا برادر
- 6- سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)
- 7- نمی دانم
57-3-2: سن ابتلای مادر*
57-3-3: سن ابتلای خواهر*
57-3-4: سن ابتلای دختر*
57-3-5: سن ابتلای پدر یا برادر*
57-3-6: سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)*
57-4: سرطان تخمدان*
- 1- خیر
- 2- مادر
- 3- خواهر
- 4- دختر
- 5- پدر یا برادر
- 6- سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)
- 7- نمی دانم
57-4-2: سن ابتلای مادر*
57-4-3: سن ابتلای خواهر*
57-4-4: سن ابتلای دختر*
57-4-5: سن ابتلای پدر یا برادر*
57-4-6: سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)*
57-5: سرطان پانکراس*
- 1- خیر
- 2- مادر
- 3- خواهر
- 4- دختر
- 5- پدر یا برادر
- 6- سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)
- 7- نمی دانم
57-5-2: سن ابتلای مادر*
57-5-3: سن ابتلای خواهر*
57-5-4: سن ابتلای دختر*
57-5-5: سن ابتلای پدر یا برادر*
57-5-6: سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)*
57-6: بیماری های خوش خیم پستان (مانند کیست فیبروآدنوم، کیست ساده، فیبروز)*
- 1- خیر
- 2- مادر
- 3- خواهر
- 4- دختر
- 5- پدر یا برادر
- 6- سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)
- 7- نمی دانم
57-6-2: سن ابتلای مادر*
57-6-3: سن ابتلای خواهر*
57-6-4: سن ابتلای دختر*
57-6-5: سن ابتلای پدر یا برادر*
57-6-6: سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)*
57-7: سایر سرطان ها*
- 1- خیر
- 2- مادر
- 3- خواهر
- 4- دختر
- 5- پدر یا برادر
- 6- سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)
- 7- نمی دانم
57-7-2: سن ابتلای مادر*
57-7-3: سن ابتلای خواهر*
57-7-4: سن ابتلای دختر*
57-7-5: سن ابتلای پدر یا برادر*
57-7-6: سایر اقوام (با ذکر نسبت و تعداد افراد مبتلا)*
سابقه اقدامات تشخيصی يا درمانی پستان
58- لطفا مشخص فرمائید که آیا سابقه ی اقدامات تشخیصی یا درمانی زیر را برای پستان های خود داشته اید؟ در صورت مثبت بودن جواب، سایر اطلاعات مورد نظر را ذکر فرمائید.
- 58-1: ماموگرافی
- 58-2: سابقه اشعه درمانی قفسه پستان (ایکس، گاما)
- 58-3: نمونه برداری از بافت پستان با سوزن
- 58-4: نمونه برداری از بافت پستان با جراحی پستان
- 58-5: سونوگرافی پستان
- 58-6: علت جراحی قبلی پستان
- 58-7: انجام نداده است
58-1: ماموگرافی - تعداد دفعات راست/چپ*
راست چپ
58-1: ماموگرافی - سن در اولین بار*
58-2: سابقه اشعه درمانی قفسه پستان (ایکس، گاما) - تعداد دفعات راست/چپ*
راست چپ
58-2: سابقه اشعه درمانی قفسه پستان (ایکس، گاما) - سن در اولین بار*
58-3: نمونه برداری از بافت پستان با سوزن - تعداد دفعات راست/چپ*
راست چپ
58-3: نمونه برداری از بافت پستان با سوزن - سن در اولین بار*
58-4: نمونه برداری از بافت پستان با جراحی پستان - تعداد دفعات راست/چپ*
راست چپ
58-4: نمونه برداری از بافت پستان با جراحی پستان - سن در اولین بار*
58-5: سونوگرافی پستان - تعداد دفعات راست/چپ*
راست چپ
58-5: سونوگرافی پستان - سن در اولین بار*
58-6: جراحی قبلی پستان - تعداد دفعات راست/چپ*
راست چپ
58-6: جراحی قبلی پستان - سن در اولین بار*
58-6: علت جراحی قبلی پستان*
59- آیا تاکنون سابقه ی جراحی زیبائی پستان داشته اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
59-1: جراحی زیبایی پستان به کدام یک از روشهای زیر صورت گرفته است؟*
- ایمپلنت
- لیفت
- سایر
59-1: تعداد دفعات ایمپلنت*
59-1: تعداد دفعات لیفت*
59-1: سایر*
60- آیا شما تاکنون به منظور شناسائی توده های پستان، خودآزمائی داشته اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
60-1: در چه سنی برای شناسائی توده های پستان، خودآزمائی را شروع کردید؟*
60-2: در طول 5 سال گذشته، هر چند وقت یکبار در (هفته، ماه یا سال) آن را انجام میدادید؟*
... بار در هفته ... بار در ماه ... بار در سال هرگز
61- آیا تاکنون پستان های شما توسط پزشک یا سایر پرسنل حرفه ای آموزش دیده ارزیابی شده است ؟*
- 1- بله
- 2- خیر
61-1: زمانی که برای اولین بار پستان (های) شما توسط پزشک یا سایر پرسنل حرفه ای آموزش دیده ارزیابی شد، چند سال سن داشتید؟*
61-2: در طول 5 سال گذشته، هر چند وقت یک بار پستان شما توسط پزشک یا سایر پرسنل حرفه ای آموزش دیده، ارزیابی شده است؟*
... بار در هفته ... بار در ماه ... بار در سال هرگز
62- آیا شما تا کنون عمل جراحی به منظور برداشتن کامل یا بخشی از تخمدان ها، رحم، یا لوله های رحم داشته اید؟ (لطفا عمل هایی که هدف آنها برداشتن کیست ار تخمدانها، رحم و لوله ها بوده است را هم در نظر بگیرید)*
- 1- بله
- 2- خیر
62-1: چند بار؟*
62-2: در چند سالگی؟*
62-3: در خلال عمل های جراحی فوق دقیقا چه چیزی برداشته شد؟*
- 1: قسمتی از یک تخمدان
- 2: یک تخمدان کامل
- 3: بخشی از هر دو تخمدان
- 4: هر دو تخمدان به طور کامل
- 5: بخشی از رحم
- 6: رحم به طور کامل
- 7: یکی از لوله ها
- 8: هر دو لوله
- 9: کیست
- 10: سایر
63- نوع سوتین غالب مورد استفاده ی شما در 5 سال گذشته کدام یک از موارد زیر است؟*
- 1: سوتین معمولی (پارچه ی نخی یا پلاستیکی)
- 2: سوتین بدون بند
- 3: سوتین شب
- 4: سوتین اسفنجی
- 5: سوتین جک دار
- 6: سوتین شیردهی یا پرستاری
- 7: سوتین نوک تیز
- 8: سوتین کوچک کننده
- 9: سوتین پوش آپ
- 10: سوتین کپسول دار
- 11- استفاده نمی کرده ام
64- سنی که برای اولین بار به طور منظم سوتین می بستید؟*
64-1: از اولین باری که سوتین می بستید تا امروز، به طور متوسط چند ساعت در شبانه روز سوتین می بستید؟*
64-3: در 5 سال گذشته، به طور متوسط چند ساعت در شبانه روز از سوتین استفاده میکردید؟*
65- در 5 سال گذشته به طور متوسط چند روز در هفته به طور مداوم از سوتین استفاده میکردید؟*
66-1: به طور کلی در دو سال گذشته (یکسال قبل و یکسال بعد از پاندمی COVID-19) چند بار برای بهره مندی از خدمات پزشکی (غیر از سرماخوردگی و ....) به مراکز دریافت خدمات سلامتی مراجعه کرده اید؟ یک سال قبل از پاندمی COVID-19*
66-2: به طور کلی در دو سال گذشته (یکسال قبل و یکسال بعد از پاندمی COVID-19) چند بار برای بهره مندی از خدمات پزشکی (غیر از سرماخوردگی و ....) به مراکز دریافت خدمات سلامتی مراجعه کرده اید؟ یک سال بعد از آغاز پاندمی COVID-19*
قد و وزن

67- زمانیکه در هر یک از گروههای سنی ذکر شده ی زیر قرار داشتید، قدتان در مقایسه با دیگر دختران هم سن تان چگونه بود؟
67-1: 9-10 سالگی (سوم تا چهارم دبستان)*
- خیلی کوتاه تر
- کمی کوتاه تر
- حدودا مثل بقیه
- کمی بلند تر
- خیلی بلند تر
67-2 : 12-13 سالگی (ششم تا هفتم یا دوران راهنمائی)*
- خیلی کوتاه تر
- کمی کوتاه تر
- حدودا مثل بقیه
- کمی بلند تر
- خیلی بلند تر
67-3 : 15-16 سالگی (نهم تا دهم یا دوران دبیرستان)*
- خیلی کوتاه تر
- کمی کوتاه تر
- حدودا مثل بقیه
- کمی بلند تر
- خیلی بلند تر
67-4 : در حال حاضر و در مقایسه با دیگر زنان هم سن تان، قد شما چگونه است؟*
- خیلی کوتاه تر
- کمی کوتاه تر
- حدودا مثل بقیه
- کمی بلند تر
- خیلی بلند تر
68- در حال حاضر، قد شما در حالت ایستاده (بدون کفش) چند سانتیمتر است؟*
69- زمانیکه در هر یک از گروههای سنی ذکر شده قرار داشتید، وزن تان در مقایسه با دیگر دختران هم سن تان چگونه بود؟
69-1: 9-10 سالگی (سوم تا چهارم دبستان)*
- خیلی لاغرتر
- کمی لاغرتر
- حدودا مثل بقیه
- کمی سنگین تر
- خیلی سنگین تر
69-2: 12-13 سالگی (ششم تا هفتم یا دوران راهنمائی)*
- خیلی لاغرتر
- کمی لاغرتر
- حدودا مثل بقیه
- کمی سنگین تر
- خیلی سنگین تر
69-3: 15-16 سالگی (نهم تا دهم یا دوران دبیرستان)*
- خیلی لاغرتر
- کمی لاغرتر
- حدودا مثل بقیه
- کمی سنگین تر
- خیلی سنگین تر
69-4: در حال حاضر و در مقایسه با دیگر زنان هم سن تان، وزن شما چگونه است؟*
- خیلی لاغرتر
- کمی لاغرتر
- حدودا مثل بقیه
- کمی سنگین تر
- خیلی سنگین تر
70- در هر یک از سن های زیر، وزن شما چقدر بوده است؟
70-1: نوجوانی (13 - 19 سالگی):*
نحوه تکمیل: مثلا 70 کیلوگرم. در صورتی که پاسخگو، اطلاعی نداشت مقدار نمیدانم را وارد نمایید.
70-2: 20 سالگی:*
نحوه تکمیل: مثلا 70 کیلوگرم. در صورتی که پاسخگو، اطلاعی نداشت مقدار نمیدانم را وارد نمایید.
70-3: سال گذشته:*
نحوه تکمیل: مثلا 70 کیلوگرم. در صورتی که پاسخگو، اطلاعی نداشت مقدار نمیدانم را وارد نمایید.
70-4: در حال حاضر:*
71- از 20 سالگی تا کنون معمول ترین وزن شما چقدر بوده است؟ (لطفا زمان هائی را که باردار بوده اید و همچنین تا 6 ماه پس از بارداری را در نظر نگیرید)*
72-1: از 20 سالگی تا کنون، کمترین وزن شما چقدر بوده است؟*
72-2: از 20 سالگی تا کنون، بیشترین وزن شما چقدر بوده است؟*
73- از 20 سالگی تاکنون، آیا دوره های زمانی وجود داشته است که در آنها وزن شما افزایش پیدا میکرد؟*
- 1- بله
- 2- خیر
73-1: در زمانهائی که وزن شما افزایش پیدا میکرد، کدام بخش از بدن شما بیشتر تمایل به افزایش وزن نشان میداد؟*
- 1- اطراف سینه و شانه ها
- 2- شکم و دور کمر
- 3- لگن و ران ها
- 4- تمام بدن به طور مساوی
- 5- سایر
73-1: سایر*
فعالیت بدنی

74- زمانیکه نوجوان بودید (19 - 13 سالگی)، دفعات فعالیت بدنی شما و مدت زمان آن چقدر بوده است؟ (فعالیت بدنی سبک به فعالیتهایی مثل پیاده روی آرام، حرکات کششی، جارو برقی کردن، یا انجام کارهای سبک در حیاط اشاره دارد. این فعالیتها ضربان قلب را مختصری سریعتر از حالت طبیعی میکنند و باعث مقداری تعریق می شوند. فعالیت بدنی سنگین به فعالیتهایی که نیاز به تلاش بدنی سنگین دارد مثل دویدن، استفاده از تردمیل، و ورزشهایی مثل تنیس، بسکتبال، فوتبال و ... اشاره دارد. در این فعالیتها ضربان قلب، خیلی افزایش می یابد و باعث تعریق سنگین می شوند)
74-1: فعاليت بدنی سبك (ضربان قلب مختصری سریعتر از حالت طبیعی است و باعث مقداری تعریق می شوند)*
چند بار در هفته
74-1: فعاليت بدنی سبك (ضربان قلب مختصری سریعتر از حالت طبیعی است و باعث مقداری تعریق می شوند)*
متوسط مدت زمان فعاليت (دقيقه)
74-2: فعاليت بدنی سنگين (ضربان قلب خیلی افزایش می یابد و باعث تعریق سنگین می شوند)*
چند بار در هفته
74-2: فعاليت بدنی سنگين (ضربان قلب خیلی افزایش می یابد و باعث تعریق سنگین می شوند)*
متوسط مدت زمان فعاليت (دقيقه)
75- از 20 سالگی تا کنون دفعات فعالیت بدنی شما و مدت زمان آن چقدر بوده است؟
75-1: فعاليت بدنی سبك (ضربان قلب مختصری سریعتر از حالت طبیعی است و باعث مقداری تعریق می شوند)*
چند بار در هفته
75-1: فعاليت بدنی سبک (ضربان قلب مختصری سریعتر از حالت طبیعی است و باعث مقداری تعریق می شوند)*
متوسط مدت زمان فعاليت در هر بار (دقيقه)
75-2: فعاليت بدنی سنگين (ضربان قلب، خیلی افزایش یابد و باعث تعریق سنگین می شوند)*
چند بار در هفته
75-2: فعاليت بدنی سنگين (ضربان قلب، خیلی افزایش یابد و باعث تعریق سنگین می شوند)*
متوسط مدت زمان فعاليت در هر بار (دقيقه)

76- فعالیتهای شغلی و داوطلبانه

عنوان شغل	3 فعالیت اصلی را که در طول 12 ماه گذشته در این شغل انجام میدادید، لیست کنید. به عنوان مثال: نشستن، ایستادن، پیاده روی، حمل بار	ماه در سال	روز در هفته	ساعت در روز	شدت فعاليت بدنی (1،2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید

77- پیاده روی، دوچرخه سواری های شما به یا ازمحل کار و فعالیتهای داوطلبانه

عنوان شغل شغل و کار داوطلبانه از جدول مربوطه	نوع فعاليت رفت و آمد به محل کار یا فعالیتهای داوطلبانه به عنوان مثال: پیاده روی، دوچرخه سواری، اسکیت و ..	ماه در سال	روز در هفته	دقيقه در روز	شدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید

78- فعالیتهای خانگی، مراقبت از کودک، و انجام امور دستی یا تعمیرات شخصی
نوع فعاليت ماه در سال روز در هفته ساعت در روز شدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید

79- فعالیت های تفریحی و فراغت

فعاليتهای تفريحی و فراغت لطفا در حد ممکن مشخص و عینی باشید.	ماه در سال	فراوانی لطفا مشخص کنید که چند روز در ماه، در هفته یا در سال؟	ساعت در روز	شدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید

مصرف قليان و پيپ
80- آیا در طول عمرتان قلیان مصرف کرده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
81- آیا حداقل یکبار در هفته در مجموع به مدت 6 ماه قلیان مصرف کرده اید؟*
- 1- بله (شش ماه یا بیشتر به طور مداوم)
- 2- بله (شش ماه یا بیشتر به طور منقطع و غیر مداوم)
- 3- خیر
82- آیا قبل از نخستین زایمان تان قلیان مصرف میکردید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- من زایمان نداشته ام
82-1: چند ماه؟*
82-2: به طور متوسط چند بار در ماه؟*
83- آیا شما در حال حاضر به صورت روزانه، یا بعضی روزها قلیان میکشید؟*
- 1- به صورت روزانه
- 2- بعضی روزها
- 3- به صورت هفتگی
- 4- اصلا
83-1: به طور متوسط چند بار در ماه؟*
83-2: آیا در یک ماه گذشته حداقل یکبار در هفته قلیان مصرف کرده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
84- در صورت بلی بودن جواب سوال 80، اطلاعات مربوز به الگوی مصرف قلیان را در جدول زیر وارد کنید.*
- قلیان طعم دار
- قلیان تنباکوئی
- مصرف قلیان قبل از نخستین زایمان
- چپق
- پیپ
- ناس کشیدنی
- ناس خوراکی
قلیان طعم دار*
از سن تا سن برای چند سال؟ چند روز در هفته؟ دفعات مصرف معمول به ازاء هر روز در هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟
قلیان تنباکوئی*
از سن تا سن برای چند سال؟ چند روز در هفته؟ دفعات مصرف معمول به ازاء هر روز در هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟
مصرف قلیان قبل از نخستین زایمان*
از سن تا سن برای چند سال؟ چند روز در هفته؟ دفعات مصرف معمول به ازاء هر روز در هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟
چپق*
از سن تا سن برای چند سال؟ چند روز در هفته؟ دفعات مصرف معمول به ازاء هر روز در هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟
پیپ*
از سن تا سن برای چند سال؟ چند روز در هفته؟ دفعات مصرف معمول به ازاء هر روز در هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟
ناس کشیدنی*
از سن تا سن برای چند سال؟ چند روز در هفته؟ دفعات مصرف معمول به ازاء هر روز در هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟
ناس خوراکی*
از سن تا سن برای چند سال؟ چند روز در هفته؟ دفعات مصرف معمول به ازاء هر روز در هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟
86- کدام یک از موارد زیر به بهترین نحو در مورد شما صدق میکند؟*
- 1- من قلیان میکشم چون عادتی است که سخت بتوانم ترکش کنم
- 2- من قلیان میکشم چون به من در مدیریت سایر استرسها، فشارها و مشکلات زندگی ام کمک میکند
- 3- من قلیان میکشم چون دوست دارم قلیان بکشم
- 4- سایر دلائل (ذکر شود)
86: سایر*
مصرف سيگار
87- آیا شما در طول عمر خود در مجموع 100 نخ سیگار کشیدهاید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
88- آیا شما در طول عمر خود برای مدت 6 ماه یا بیشتر به طور منظم (حداقل یک نخ در روز) سیگار کشیدهاید؟*
- 1- بله (شش ماه یا بیشتر به طور مداوم)
- 2- بله (شش ماه یا بیشتر به طور منقطع و غیر مداوم)
- 3- خیر
89- آیا شما در حال حاضر به صورت روزانه، یا بعضی روزها سیگار میکشید؟*
- 1- به صورت روزانه
- 2- بعضی روزها
- 3- اصلا
90- در حال حاضر به طور متوسط چند نخ در روز سیگار میکشید؟*
91- در چند روز از 30 روز گذشته سیگار کشیده اید؟*
92- در 30 روز گذشته اغلب چه برندی از سیگار را مصرف کرده اید؟*
93- آیا در طول یک سال گذشته به صورت روزانه، یا بعضی روزها سیگار میکشیدید؟*
- 1- به صورت روزانه
- 2- بعضی روزها
- 3- اصلا
97- شما در چند سالگی شروع به کشیدن سیگار (حداقل یک نخ در روز) کردید؟*
98- شما در کل، چند سال سیگار کشیده اید؟*
99- در این مدت به طور متوسط چند نخ در روز سیگار کشیده اید؟*
100- در صورتیکه سیگار را به طور کامل ترک کرده اید، زمان ترک آن چند وقت پیش بوده است؟*
سال ماه روز
101- آیا در طول عمرتان برای حداقل یک دوره 6 ماهه به صورت روزانه سیگار کشیده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
102- در زمانی که سیگار کشیدن را به صورت روزانه شروع کردید، چند سال سن داشتید؟*
103- از زمانی که سیگار کشیدن را به صورت روزانه شروع کردید، چه مدت زمانی گذشته است؟*
سال ماه روز
104- لطفا الگوی مصرف سیگارتان را در تمام مدتی که به طور منظم (به صورت روزانه یا حداقل یک نخ سیگار در هفته) سیگار کشیده اید، در جدول زیر ذکر کنید.*
از سن تا سن تعداد (نخ در روز) نوع سيگار * چند روز در هفته؟ تعداد ماه های مصرف با اين الگو

* 1: سیگار معمولی 2: سیگار لایت 3: سیگار اولترا لایت 4: سیگار برگ
تنباکوی غير کشيدنی
105- آیا در طول عمر خود 20 بار تنباکوی جویدنی، Snuff یا Dip مصرف کرده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
106- آیا شما در حال حاضر به صورت روزانه، یا بعضی روزها تنباکوی جویدنی، Snuff یا Dip مصرف میکنید؟*
- 1- به صورت روزانه
- 2- بعضی روزها
- 3- به ندرت
- 4- اصلا
سيگار کشيدن غير فعال
107- آیا تاکنون در یک خانه با فردی (پدر، مادر، برادر، خواهر یا همسر و ....) که به طور منظم (روزانه یا هفتگی) سیگار، قلیان، چپق یا پیپ میکشیده و شما در معرض مستقیم انها قرار میگرفتید، زندگی کرده اید؟*
- 1- بله (به صورت روزانه)
- 2- بله (به صورت هفتگی)
- 3- به ندرت
- 4- خیر
107-1: در کل چند سال طول کشیده است؟*
107-2: به طور میانگین چند روز در هفته بوده است؟*
107-4: در طول کدام سالها بوده است؟*
از ... سالگی تا ... سالگی
107-3: به طور میانگین چند ساعت در روز بوده است؟*
108- آیا تاکنون در یک خانه با فردی (پدر، مادر، برادر، خواهر یا همسر و ....) که به طور منظم تریاک میکشیده و شما در معرض مستقیم انها قرار میگرفتید، زندگی کرده اید؟*
- 1- بله (به صورت روزانه)
- 2- بله (به صورت هفتگی)
- 3- به ندرت
- 4- خیر
108-1: در کل چند سال طول کشیده است؟*
108-2: به طور میانگین چند روز در هفته بوده است؟*
108-3: به طور میانگین چند ساعت در روز بوده است؟*
109- آیا شما تا بحال در محلی کار کرده اید که در آن افراد همکار شما به طور منظم سیگار کشیده باشند؟*
- 1- بله (به صورت روزانه)
- 2- بله (به صورت هفتگی)
- 3- به ندرت
- 4- خیر
109-1: برای چه مدتی؟*

طول مدت، به سال قید گردد
110- آیا مادر شما زمانیکه شما را باردار بوده است، الکل مصرف میکرده است؟*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- نمی دانم
110-1: هر چند وقت یکبار؟*

... بار در ماه
110-2: بلی برای چه مدتی؟*
ماه سال
مصرف مواد مخدر
111- آیا در طول عمرتان مواد غیر مجاز (مواد اشاره شده در جدول زیر) مصرف کرده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
112- آیا در طول عمرتان مواد غیر مجاز زیر را مصرف کرده اید؟*
- 1- مشتقات ترياك: تریاک، هروئین، سوخته، شیره، کراک، متادون، مرفین (بدون تجویز پزشک)، بوپرنورفین، تمجیزک، نورجیزک، ترامادول و تنتور
- 2- حشيش: حشیش، علف، سیگاری، ماری جوانا، بنگ، گراس
- 3- محركها: شیشه، آمفتامین، ریتالین (بدون تجویز پزشک)، خات
- 4- روانگردانها: اکستازی، ال اس دی
- 5- مواد استنشاقی/ حلالها: چسب، بنزین، اتر، استن
- 6- آیا قبل از نخستین زایمان تان مواد مخدر مصرف میکردید؟
در صورتي كه تاکنون هر كدام از موارد زير را مصرف كرده ايد، نوع و مدت مصرف آن را مشخص فرمائيد.

112-1: مشتقات ترياك: تریاک، هروئین، سوخته، شیره، کراک، متادون، مرفین (بدون تجویز پزشک)، بوپرنورفین، تمجیزک، نورجیزک، ترامادول و تنتور*

چند روز در ماه (متوسط)	اندازه مصرف در هر بار	سن اولین مصرف با این الگو	سن آخرین مصرف با این الگو	روش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه

112-2: حشيش: حشیش، علف، سیگاری، ماری جوانا، بنگ، گراس*

چند روز در ماه (متوسط)	اندازه مصرف در هر بار	سن اولین مصرف با این الگو	سن آخرین مصرف با این الگو	روش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه

112-3: محركها: شیشه، آمفتامین، ریتالین (بدون تجویز پزشک)، خات*

چند روز در ماه (متوسط)	اندازه مصرف در هر بار	سن اولین مصرف با این الگو	سن آخرین مصرف با این الگو	روش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه

112-4: روانگردانها: اکستازی، ال اس دی*

چند روز در ماه (متوسط)	اندازه مصرف در هر بار	سن اولین مصرف با این الگو	سن آخرین مصرف با این الگو	روش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه

112-5: مواد استنشاقی/ حلالها: چسب، بنزین، اتر، استن*

چند روز در ماه (متوسط)	اندازه مصرف در هر بار	سن اولین مصرف با این الگو	سن آخرین مصرف با این الگو	روش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه

112-6: آیا قبل از نخستین زایمان تان مواد مخدر مصرف میکردید؟*

چند روز در ماه (متوسط)	اندازه مصرف در هر بار	سن اولین مصرف با این الگو	سن آخرین مصرف با این الگو	روش معمول مصرف: خوراکی، تزریقی، تدخین، قورقوری، انفیه

113- کدام یک از موارد زیر به بهترین نحو در مورد شما صدق میکند؟*
- 1- من مواد مخدر مصرف میکنم چون عادتی است که سخت بتوانم ترکش کنم
- 2- من مواد مخدر مصرف میکنم چون دوست دارم مصرف کنم.
- 3- من مواد مخدر مصرف میکنم چون به من در مدیریت سایر استرسها، فشارها و مشکلات زندگی ام کمک میکند.
- 5- سایر دلائل (ذکر شود)
113- سایر*
114- در صورت مصرف هر كدام از موارد فوق، آيا هرگـــز پيش آمده بود كه به منظور تهيه و مصرف اين مواد فعاليت هاي مهم خود (مثل: ورزش، كار و ارتباط با دوستان و اقوام) را كاهش داده و يا قطع كرده باشيد؟*
- 1- بله
- 2- خیر
مصرف عمری الکل
115- آیا در طول عمر خود از مشروبات الکلی استفاده کرده اید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
115-1: آیا در مجموع 6 بار شده است؟*
- 1- بله
- 2- خیر
116- آیا در طول عمر خود به طور مرتب حداقل یکبار در ماه به مدت 6 ماه یا بیشتر از مشروبات الکلی استفاده کرده اید؟*
- 1- بله (شش ماه یا بیشتر به طور مداوم)
- 2- بله (شش ماه یا بیشتر به طور منقطع و غیر مداوم)
- 3- خیر
117- نوع و مدت مصرف آن را مشخص فرمائید*
- 1- آبجو
- 2- ویسکی، وودکا
- 3- شراب
- 4- سایر (نام ببرید)
117-1: آبجو*
از سن تا سن چند سال چند روز در ماه مقدار مصرف: اس ل.ک ل.م ل.ب ق.غ تعداد ماههای مصرف با این الگو

مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
117-2: ویسکی، وودکا*
از سن تا سن چند سال چند روز در ماه اس ل.ک ل.م ل.ب ق.غ تعداد ماههای مصرف با این الگو

مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
117-3: شراب*
از سن تا سن چند سال چند روز در ماه اس ل.ک ل.م ل.ب ق.غ تعداد ماههای مصرف با این الگو

مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
117-4: سایر*
117-4: سایر*
از سن تا سن چند سال چند روز در ماه اس ل.ک ل.م ل.ب ق.غ تعداد ماههای مصرف با این الگو

مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
118- آیا قبل از نخستین زایمان تان الکل مصرف میکردید؟*
- 1- بله
- 2- خیر
- 3- من زایمان نداشته ام
118-1: مصرف الکل قبل از زایمان*
از سن تا سن چند سال چند روز در ماه اس ل.ک ل.م ل.ب ق.غ تعداد ماههای مصرف با این الگو

مقدار مصرف در هر بار مصرف (بدون مخلوط با مایعات دیگر) اس= استکان، ل.ک= لیوان کوچک، ل.م = لیوان متوسط، ل.ب = لیوان بزرگ، ق.غ= قاشق غذاخوری یک لیوان بزرگ: 340 سی سی یک لیوان متوسط 200 میلی لیتری یک استکان کوچک: 40 سی سی یک قاشق غذاخوری: 15 سی سی
مواجهه با آفتاب

119- در هر یک از سنین ذکر شده به ترتیب در فصل تابستان و زمستان، به طور متوسط چند ساعت در ساعات میانی روز در فضای باز و در تماس مستقیم با آفتاب فعالیت می کردید؟ منظور از فعالیت هر کدام از موارد روبروست: بازی، ورزش، تماشای مسابقه ورزشی، پیاده روی و باغبانی
119-1: 10 تا 20 سالگی*
تابستان زمستان

... ساعت در روز
119-2: 20 تا 30 سالگی*
تابستان زمستان کاربردی ندارد

... ساعت در روز
119-3: 30 سالگی تا کنون*
تابستان زمستان کاربردی ندارد

... ساعت در روز
119-4: قبل از نخستین زایمان*
تابستان زمستان کاربردی ندارد

... ساعت در روز

120- شما، هر چند وقت یکبار، در هر یک از سنین زیر، در زمان مواجهه با نور آفتاب از کرم های ضدآفتاب استفاده می کردید؟*

	هرگز/بندرت	گاهی مواقع	بیشتر مواقع	تقریباً همیشه	کاربردی ندارد
10 تا 20 سالگی
20 تا 30 سالگی
30 سالگی تا کنون
قبل از نخستین زایمان

سوابق شغلی
121- آیا تا کنون شغلی برای حداقل 6 ماه یا بیشتر داشته اید؟ این میتواند شامل شغل های تمام وقت و پاره وقت و یا حتی دوره هائی که برای خودتان کار میکردید، هم باشد.*
- 1- بله
- 2- خیر
122- لطفا در مورد سه شغل غالبی که تاکنون داشته اید، به سوالات زیر پاسخ دهید.
122-1: طولانی ترين شغل
عنوان شغل فعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ........................... سال-ماه شروع شغل ..-..13 سال-ماه پايان شغل ..-..13
122-2: شغل بعدی
عنوان شغل فعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ........................... سال-ماه شروع شغل ..-..13 سال-ماه پايان شغل ..-..13
122-3: شغل بعدی
عنوان شغل فعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ........................... سال-ماه شروع شغل ..-..13 سال-ماه پايان شغل ..-..13
وضعيت اقتصادی- اجتماعی خانوار

123- تصور كنيد كه نردبان روبرو موقعيت اقتصادي-اجتماعي افراد را در جامعه ي ما نشان ميدهد. در بالاترين پله كساني قرار گرفته اند كه در مجموع بهترين موقعيت (بهترين شغل، بيشترين تحصيلات و ثروت) را دارند و در پائين ترين پله ا فرادي كه در مجموع داراي بدترين موقعيت (كمترين تحصيلات و ثروت و بدترين شغل يا بيكار) هستند، قرار گرفته اند.
123-1: فکر میکنید خانوار شما در 15 سالگی شما در کدام پله قرار میگرفت؟*
123-2: فکر میکنید خانوار شما در حال حاضر در کدام پله قرار میگیرد؟*
123-3: فکر میکنید در طول زندگی تان، وضعیت اقتصادی-اجتماعی تان بهتر شده است یا بدتر؟*
- 1- بهتر
- 2- بدتر
123-4: فکر میکنید در طول زندگی تان، وضعیت اقتصادی-اجتماعی تان چقدر تغییر (بهتر و بدتر) کرده است؟*
- 1- خیلی زیاد
- 2- زیاد
- 3- نه زیاد نه کم
- 4- کم
- 5- خیلی کم
مصرف داروها
124- سابقه ی مصرف کدام یک از داروهای زیر را داشته اید؟*
- 1- داروهای قند خون
- 2- داروهای فشار خون
- 3- استاتین تراپی
- 4- آسپرین
- 5- بقیه ی داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی
- 6- هیچ کدام
124-1: داروهای قند خون
اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید) علت مصرف مدت زمان مصرف (... سال و ... ماه) دز مصرف روزانه
124-2: داروهای فشار خون
اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید) علت مصرف مدت زمان مصرف (... سال و ... ماه) دز مصرف روزانه
124-3: استاتین تراپی
اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید) علت مصرف مدت زمان مصرف (... سال و ... ماه) دز مصرف روزانه
124-4: آسپرین
اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید) علت مصرف مدت زمان مصرف (... سال و ... ماه) دز مصرف روزانه
124-5: بقیه ی داروهای ضد التهابی غیراستروئیدی
اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید) علت مصرف مدت زمان مصرف (... سال و ... ماه) دز مصرف روزانه
125- آیا تاکنون در معرض مواد زیر قرار گرفته اید؟
- 1- علف کش ها (دیوکسین)
- 2- سفیدکننده های کاغذ
125-1: علف کش ها (دیوکسین)*
اسم ماده (در صورتی که به یاد دارید) مدت زمان مواجهه ( ... سال و ... ماه) هر چند وقت یکبار؟ (... بار در هفته)
125-2: علف کش ها (دیوکسین)*
اسم ماده (در صورتی که به یاد دارید) مدت زمان مواجهه ( ... سال و ... ماه) هر چند وقت یکبار؟
126- لطفا دریافت خود از اقلام غذایی زیر را با توجه به تعداد بار مصرف علامت بزنید (تنها و تنها یکی از گزینه ها را در مورد هر ماده غذایی علامت بزنید) و سپس مقدار ماده غذایی که در هر مصرف می کنید را در ستون آخر باتوجه به واحد مواد غذایی بنویسید در صورتی که شما از یکی از اقلام غذایی اصلا نمی خورید، در ستون آخر کلمه نمی خورم را بنویسید در غیر این صورت پس از علامت زدن گزینه مورد نظر در مورد اقلام غذایی، حتما مقدار مصرف در هربار را در ستون آخر پاسخ دهید.
126-1: نان لواش*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-1: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-2: نان بربری*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-2: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-3: نان سنگک*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-3: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-4: نان تافتون*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-4: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-5: نان باگت*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-5: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-6: نان تست (سبوس دار)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-6: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-7: برنج پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-7: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-8: ماکارونی پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-8: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-9: سیب زمینی پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-9: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-10: سیب زمینی سرخ کرده*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-10: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-11: ورمیشل پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-11: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-12: رشته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-12: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-13: آرد گندم*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-13: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-14: بیسکوییت*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-14: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-14: لطفا نام بیسکوییتی که بیشتر مصرف می کنید را ذکر نمایید*
126-15: کراکر*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-15: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-16: کیک یزدی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-16: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-17: کیک خانگی (تولد و ...)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-17: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-18: سایر کیک ها*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-18: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-19: ذرت و بلال*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-19: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-20: جو پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-20: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-21: بلغور پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-21: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-22: عدس*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-22: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-23: لوبیا*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-23: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-24: نخود*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-24: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-25: باقالا پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-25: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-26: سویا*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-26: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-27: ماش*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-27: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-28: لپه*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-28: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-29: گوشت گاو یا گوساله*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-29: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-30: گوشت گوسفند*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-30: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-31: گوشت چرخ کرده*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-31: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-32: مرغ و جوجه کباب(با پوست)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-32: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-33: مرغ وجوجه کباب (بدون پوست)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-33: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-34: ماهی ( به غیر از کنسرو تن)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-34: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-35: تن ماهی (کنسرو)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-35: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-35: یا تن ماهی را همراه با روغن مصرف می کنید؟
- بله
- خیر
126-36: همبرگر*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-36: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-37: سوسیس*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-37: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-37: بیشتر کدام نوع سوسیس را مصرف می کنید؟
- آلمانی
- کوکتل
126-38: کالباس*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-38: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-39: دل و جگر و قلوه*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-39: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-40: تخم مرغ*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-40: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-41: سیرابی و شیردان*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-41: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-42: زبان*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-42: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-43: مغز*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-43: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-44: کله*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-44: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-45: پاچه*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-45: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-46: پیتزا*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-46: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-47: شیر بدون چربی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-47: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-48: شیر کم چرب (کمتر از 2درصد)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-48: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-49: شیر پرچرب (بیش از 2درصد)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-49: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-50: شیرکاکائو*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-50: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-51: شیرشکلاتی- قهوه*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-51: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-52: ماست چکیده*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-52: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-53: ماست معمولی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-53: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-54: ماست پرچرب*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-54: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-55: ماست خامه ای*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-55: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-56: انواع پنیر (به غیر از خامه ای)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-56: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-57: پنیر خامه ای*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-57: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-58: دوغ*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-58: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-59: خامه و سرشیر*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-59: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-60: بستنی سنتی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-60: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-60: لطفا نوع بستنی که معمولا مصرف می نمایید را ذکر کنید
126-61: بستنی غیرسنتی (صنعتی)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-61: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-62: کره (با آنچه به غذا اضافه می شود)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-62: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-63: مارگارین (کره گیاهی) (با آنچه به غذا اضافه می شود)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-63: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-64: کشک*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-64: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-65: کاهو (خرد شده یا بصورت برگ)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-65: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-66: گوجه فرنگی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-66: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-67: خیار*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-67: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-68: سبزی خوردن*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-68: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-69: سبزی خورشتی (پخته)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-69: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-70: کدو حلوایی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-70: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-71: کدو خورشتی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-71: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-72: بادمجان پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-72: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-73: کرفس پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-73: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-74: نخود سبز پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-74: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-75: لوبیا سبز پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-75: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-76: هویج خام*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-76: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-77: هویج پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-77: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-78: سیر*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-78: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-79: پیاز خام*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-79: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-80: پیاز سرخ شده*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-80: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-81: کلم (کلم پیچ، کلم بروکلی، گل کلم)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-81: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-82: فلفل دلمه ای*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-82: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-83: اسفناج خام*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-83: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-84: اسفناج پخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-84: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-85: شلغم – لبو*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-85: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-86: فلفل سبز کوچک*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-86: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-87: سس قرمز*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-87: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-88: ترشی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-88: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-88: لطفا محتویات ترشی که معمولا مصرف می نمایید را ذکر کنید*
126-89: شور*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-89: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-89: لطفا محتویات شوریجات که معمولا مصرف می نمایید را ذکر کنید*
126-90: خیارشور*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-90: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-91: طالبی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-91: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-92: خربزه*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-92: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-93: هندوانه*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-93: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-94: گلابی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-94: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-95: زردآلو*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-95: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-96: گیلاس*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-96: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-97: سیب*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-97: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-98: هلو*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-98: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-99: شلیل*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-99: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-100: گوجه سبز*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-100: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-101: انجیر تازه*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-101: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-102: انجیر خشک*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-102: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-103: انگور*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-103: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-104: کیوی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-104: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-105: گریپ فورت*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-105: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-106: پرتقال*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-106: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-107: خرمالو*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-107: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-108: نارنگی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-108: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-109: انار*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-109: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-110: خرما*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-110: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-111: آلو (زرد، قرمز)*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-111: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-112: آلبالو*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-112: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-113: توت فرنگی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-113: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-114: موز*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-114: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-115: لیمو شیرین*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-115: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-116: لیمو ترش*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-116: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-117: آب گریپ فورت*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-117: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-118: آب پرتقال*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-118: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-119: آب سیب*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-119: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-120: آب طالبی*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-120: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-121: ذغال اخته*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-121: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-122: آناناس تازه*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-122: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-123: آناناس کنسرو*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-123: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-124: کشمش*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-124: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-125: گرمک*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز
- 5-4 بار در روز
- 6 بار یا بیشتر در روز
126-125: در هربار معمولا چقدر از این ماده غذایی دریافت می کنید؟ این ستون در هر حالت باید پر شود*
126-126: توت تازه*
- هرگز یا کمتر از یک بار در ماه
- 4-3 بار در ماه
- 1بار در هفته
- 4-2 بار در هفته
- 6-5 بار در هفته
- 1بار در روز
- 3-2 بار در روز

	1- فوق لیسانس و بالاتر	2- فوق دیپلم و لیسانس	3- دبیرستان	4- راهنمایی	5- ابتدایی	6- بی سواد
پدر
مادر

	1- اصلا	2- اندکی	3- تاحدودی	4- زیاد	5- بسیار زیاد	6- به خاطر نمی آورم
14-1: یک سال قبل
14-2: پنج سال قبل

	1- همیشه	2- اغلب	3- گاهی	4- به ندرت	5- هرگز	6- به خاطر نمی آورم
15-1: یک سال قبل
15-2: پنج سال قبل

	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	به خاطر نمی آورم
16-1: یک سال قبل
16-2: پنج سال قبل

نوع فعاليت	ماه در سال	روز در هفته	ساعت در روز	شدت فعاليت بدنی (2،3،4) سطح خودتان را انتخاب کنید

از سن	تا سن	برای چند سال؟	چند روز در هفته؟	دفعات مصرف معمول به ازاء هر روز	در هر بار به طور متوسط چند دقيقه؟

از سن	تا سن	تعداد (نخ در روز)	نوع سيگار *	چند روز در هفته؟	تعداد ماه های مصرف با اين الگو

از سن	تا سن	چند سال	چند روز در ماه	مقدار مصرف: اس	ل.ک	ل.م	ل.ب	ق.غ	تعداد ماههای مصرف با این الگو

عنوان شغل	فعالیتها و وظایف معمول شما به عنوان ...........................	سال-ماه شروع شغل ..-..13	سال-ماه پايان شغل ..-..13

اسم دارو (در صورتی که به یاد دارید)	علت مصرف	مدت زمان مصرف (... سال و ... ماه)	دز مصرف روزانه

	0	1	2	3	4	5	6 و بیشتر
پسر
دختر

اسم ماده (در صورتی که به یاد دارید)	مدت زمان مواجهه ( ... سال و ... ماه)	هر چند وقت یکبار؟ (... بار در هفته)

اسم ماده (در صورتی که به یاد دارید)	مدت زمان مواجهه ( ... سال و ... ماه)	هر چند وقت یکبار؟

پرسشنامه ی عوامل مرتبط با سرطان پستان - اصفهان - 1400 - گروه کنترل

مجریان طرح

اطلاعات عمومی

10-1: لطفا تعداد، تاریخ و سن ازدواج (های) تان را ذکر کنید:

وضعيت عوامل مرتبط با بارداری و زايمان

سابقه مصرف هورمونهای زنانه

سابقه ی پزشکی

57- آیا تا جایی که شما اطلاع دارید، کسی در خانواده و اقوام شما، به بیماری های زیر مبتلا بوده است؟

سابقه اقدامات تشخيصی يا درمانی پستان

قد و وزن

فعالیت بدنی

مصرف قليان و پيپ

مصرف سيگار

تنباکوی غير کشيدنی

سيگار کشيدن غير فعال

مصرف مواد مخدر

مصرف عمری الکل

مواجهه با آفتاب

سوابق شغلی

وضعيت اقتصادی- اجتماعی خانوار

مصرف داروها